胰腺癌

胰腺癌

胰腺癌(pancreatic carcinoma)是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導管腺癌，其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。

癥狀

胰腺癌無特異的初期癥狀，沒有十分特異的體征，臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位，病程早晚，有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況，其臨床特點是整個病程短，病情發(fā)展快和迅速惡化，最多見的是上腹部飽脹不適，疼痛，若是40歲以上中年人主訴有上腹部癥狀除考慮肝膽，胃腸疾病外，應想到胰腺癌的可能性，雖然有自覺痛，但壓痛并不是所有病人都有，如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。
1.腹痛
疼痛是胰腺癌的主要癥狀，而且不管癌瘤位于胰腺頭部或體尾部均有，60%～80%的病人表現(xiàn)為上腹部疼痛，而這些表現(xiàn)出疼痛的病人有85%已不能手術(shù)切除或已是進展期，疼痛一般和飲食無關，起初多數(shù)較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)，其程度由飽脹不適，鈍痛乃至劇痛，有放射痛，胰頭癌多向右側(cè)，而體尾癌則大部向左側(cè)放射，腰背部疼痛則預示著較晚期和預后差，胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻，擴張，扭曲及壓力增高，引起上腹部持續(xù)性或間歇性脹痛，有時還同時合并胰腺炎，引起內(nèi)臟神經(jīng)痛，神經(jīng)沖動經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入左右T6～T11交感神經(jīng)節(jié)再上傳，故病變早期常呈中上腹部范圍較廣泛但不易定位而性質(zhì)較模糊的飽脹不適，隱痛或鈍痛等，并常在進食后1～2h加重，因而懼食來減少因進食而加重的疼痛，較少見者為陣發(fā)性劇烈的上腹痛，并進行性加重，甚至難以忍受，此多見于早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者，由于飲酒或進食油膩食物誘發(fā)膽汁和胰液排泌增加，從而使膽道，胰管內(nèi)壓力驟升所致，胰腺血管及神經(jīng)十分豐富，又與腹膜后神經(jīng)叢相鄰，故當病變擴展，轉(zhuǎn)移影響腹膜時，胰頭癌可引起右上腹痛，胰體尾部癌則偏左，有時亦可涉及全腹，腰背痛常見，進展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經(jīng)鞘向腹膜后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移所致，典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰，屈膝以求減輕疼痛，有時常使患者夜間輾轉(zhuǎn)不眠，可能是由于癌變浸潤壓迫腹腔神經(jīng)叢所致。
除中腹或左上腹，右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左，右下腹，臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆，當癌瘤累及內(nèi)臟包膜，腹膜或腹膜后組織時，在相應部位可有壓痛。
2.黃疸
黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀，黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致，黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退，黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動，胰體尾癌在波及胰頭時才出現(xiàn)黃疸，有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致，約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進行性，雖然目前認為梗阻性黃疸時瘙癢的發(fā)生可能和皮膚膽酸的積存有關，但少數(shù)無黃疸或輕度黃疸的病人也可以有皮膚瘙癢的癥狀。
近半數(shù)的患者可觸及腫大的膽囊，這可能與膽道下段梗阻有關，臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為Courvoisier征，對胰頭癌具有診斷意義，但陽性率不高，如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，剖腹手術(shù)及腹腔鏡檢查?？梢娔懩乙延心[大，但無臨床體征，故未捫及無痛性腫大膽囊決不能排除胰頭癌，約50%患者因膽汁淤積，癌變轉(zhuǎn)移而有肝大。
過去診斷胰腺癌常以無痛性黃疸為胰腺癌的首發(fā)或必發(fā)癥狀，以出現(xiàn)黃疸作為診斷胰腺癌的重要依據(jù)，因此也常常失去早期診斷和手術(shù)的機會，但無痛性黃疸仍然是胰腺癌最常見的癥狀，有此癥狀的病人，約50%有實行根治手術(shù)的機會，黃疸出現(xiàn)的早晚和癌瘤的位置關系密切，胰頭癌常常出現(xiàn)黃疸，黃疸可有波動，表現(xiàn)為完全性或不完全性梗阻性黃疸，體尾部或遠離膽胰管的癌瘤，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管或因膽管附近的粘連，屈曲等也可造成黃疸。
3.消化道癥狀
最多見的為食欲不振，其次有惡心，嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便。腹瀉常常為脂肪瀉，食欲不振和膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關，胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導致胰腺外分泌功能不良，也必然會影響食欲，少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐，是因為腫瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致，由于經(jīng)常進食不足，約10%病人有嚴重便秘，此外有15%左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)，是胰腺外分泌功能不良時特有的癥狀，但較罕見，胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血，黑便或僅大便潛血試驗陽性，發(fā)生率約10%，發(fā)生消化道出血的原因為鄰近的空腔臟器如十二指腸或胃受侵犯破潰，壺腹癌本身腐脫更易發(fā)生出血，脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，導致食管胃底靜脈曲張破裂大出血也偶見。
4.消瘦，乏力
胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦，乏力，這種癥狀與癌瘤部位無關，在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達30斤以上，伴有衰弱、乏力等癥狀，一些病人在其他癥狀還沒有出現(xiàn)以前，首先表現(xiàn)為進行性消瘦，體重下降的原因是由于食欲不振，進食減少，或雖有食欲，但因進食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進食，此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導管流出受阻，影響消化及吸收功能，也有一定的關系。
5.腹塊
胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進行期或晚期，慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別，胰腺癌可造成肝內(nèi)外膽管和膽囊擴張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊，癌腫形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)堅固定，可有明顯壓痛，因胰頭部病變常在腫塊出現(xiàn)前就有其他明顯的癥狀，故本病引起的腹塊相對地多見于胰體尾部癌，當癌變壓迫腹主動脈或脾動脈時，可在臍周或左上腹聽到吹風樣血管雜音，有時腹部腫塊為腫大的肝臟和膽囊,還有胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫。
6.癥狀性糖尿病
少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛，黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌;也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發(fā)生了胰腺癌，因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時，應警惕發(fā)生胰腺癌的可能。
7.血栓性靜脈炎
晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成，如有下肢深靜脈血栓形成時可引起患側(cè)下肢水腫，尸檢資料示動脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率約占25%左右，似更多見于胰體，尾部癌，Spain認為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質(zhì)，如門靜脈血栓形成可引起食管下端靜脈曲張或腹水，脾靜脈血栓形成可致脾腫大，這些患者易致急性上消化道大出血。
8.精神癥狀
部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮，急躁，抑郁，個性改變等精神癥狀，其發(fā)生機制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛，不能安睡以及不能進食等癥狀，容易對精神和情緒產(chǎn)生影響。
9.其他
此外，患者常訴發(fā)熱，明顯乏力，可有高熱，甚至有寒戰(zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥，膽管炎相混淆，當然有膽道梗阻合并感染時，亦可有寒戰(zhàn)，高熱，部分患者尚可有小關節(jié)紅，腫，痛，熱，關節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等，鎖骨上，腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤，擴散所致，腹水的性狀可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹水，但有一點需要注意，就是胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫破裂形成胰性腹水，特點是放水后又迅速回升，腹水的淀粉酶升高，蛋白含量也高，此時腹水并不意味著胰腺癌的晚期，因此不要放棄手術(shù)治療的機會。
胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是決定治療效果的重要因素，胰腺癌早期患者多無特異性癥狀，首發(fā)癥狀極易與胃腸，肝膽疾病相混淆，由于部分臨床醫(yī)師對胰腺癌早期癥狀認識不足，或?qū)Σ∈肥占蝗治銎?，常常漏診或誤診，當有黃疸或腹部已摸到腫塊時就醫(yī)或手術(shù)治療，大多數(shù)患者已失去手術(shù)或根治性切除的機會。

病因

胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關；近年來的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。

預防

1.一級預防
目前，對胰腺癌的預防尚缺乏特異性預防措施。因此，一級預防的重點在于針對可能病因和危險因素的預防和提高機體健康素質(zhì)兩個方面。
流行病學調(diào)查資料提示：胰腺癌的發(fā)生率增高與吸煙、飲食中脂肪和蛋白質(zhì)攝入過多、酗酒等不良生活方式和不合理營養(yǎng)有密切關系。
因此，為避免或減少胰腺癌發(fā)生應做到：
(1)戒酒
盡管目前對飲酒是否會引起胰腺癌尚無定論，但是減少飲酒，尤其少飲和不飲高酒精含量飲料可避免發(fā)生胰腺炎，也可能會避免或減少發(fā)生胰腺癌的可能性。此外，要避免吸煙、飲酒和攝入高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食的綜合作用。
(2)戒煙
尤其要教育青少年不吸煙。每天吸煙量和煙齡長短與胰腺癌發(fā)生成正相關，從少年時期即開始吸煙者更易患胰腺癌。
(3)提倡低脂肪、低蛋白質(zhì)、高纖維素和高維生素飲食Gold等發(fā)現(xiàn)新鮮水果和蔬菜可預防胰腺癌的發(fā)生。Correa等在洛杉磯所作的調(diào)查也表明：水果或橘汁(含維生素C)能顯著減少胰腺癌發(fā)生率。Farrow和Davis的研究則認為：水果、蔬菜和維生素A、C與胰腺癌的發(fā)病率無關，而增加鈣的攝入則可減少發(fā)生胰腺癌的幾率，尤其是對65歲以上的男性作用更明顯。有資料表明：大量增加飲食中糖類的比重所致的高熱卡飲食與胰腺癌的發(fā)生成正相關，而長期進高纖維素飲食則與胰腺癌的發(fā)生成負相關。
此外，要減少咖啡的消耗量，尤其要避免飲用去咖啡因咖啡。
(4)減少環(huán)境致病因素
良好的環(huán)境因素對預防胰腺癌具有重要作用。應減少或避免接觸放射性物質(zhì)，對從事放射性工作的人員應采取良好的防護措施。應減少病毒感染的機會，尤其是流行性病毒感染。避免長期接觸與胰腺癌發(fā)生有關的物質(zhì)，如某些金屬、焦炭、煤氣、石棉、祛脂劑、β-萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴和烴化物等，并盡可能采取良好的防護措施。
(5)減少或防止相關性疾病發(fā)生
為減少胰腺癌的發(fā)生，應采取相應措施防止發(fā)生糖尿病、慢性胰腺炎和膽石癥。提高婦女衛(wèi)生保健工作，避免多次流產(chǎn)、卵巢切除和子宮內(nèi)膜增生等疾病。及時糾正各種內(nèi)分泌紊亂。
2.二級預防
(1)早期診斷
對40歲以上正常人群普查可以早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9單克隆抗體，其特點為敏感性高，胰腺癌的陽性率可達90%以上，故對CA19-9單克隆抗體陽性患者應予定期復查。首先作B超診斷，必要時作ERCP、EUS等深入檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊者可作B超引導下經(jīng)皮細針穿刺活檢，常規(guī)檢查陰性者作EUS?？砂l(fā)現(xiàn)小胰癌。對有胰腺癌家族史者，更應定期查CA19-9和B超。
(2)早期治療
早期手術(shù)是目前治療胰腺癌的主要方法，與此同時，應積極采用中西醫(yī)綜合治療。

檢查

(一)實驗室檢查
血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高為主。血堿性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶測定,在少數(shù)早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過性升高;后期胰腺組織萎縮，血淀粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原(CEA)測定，約70%胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道癌相關抗原CA19-9被認為是診斷胰腺癌的指標。
(二)B超
胰腺癌的直接影像可見到低回聲的腫瘤，間接的所見往往成為發(fā)現(xiàn)小胰癌的線索，如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內(nèi)鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。
(三)CT掃描
CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關系，但<2cm的胰腺腫塊約l//3不能發(fā)現(xiàn)影像學改變，除費用昂貴的因素外。CT掃描應該列為目前診斷胰腺癌的主要方法。
胰腺癌的CT圖像為：①胰腺腫塊呈普遍性或局限性腫塊。腫塊中心可有不規(guī)則的輪廓模糊的低密度區(qū)，若低密度區(qū)較大，可為腫瘤壞死或液化表現(xiàn);②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張;③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸系膜上血管或下腔靜脈。
(四)磁共振成像(MRl)
MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據(jù)T1加權(quán)像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預測的較好方法。但價格昂貴。
(五)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)
ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細胞學檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發(fā)膽道感染的危險，應控制好注入造影劑的數(shù)量、速度和壓力。
胰腺癌的ERCP影像所見為：①主胰管不規(guī)則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影;②主胰管側(cè)支破壞、斷裂、稀疏和移位;③造影劑外溢入腫瘤區(qū);④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現(xiàn)，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管征”。
(六)胃腸鋇餐檢查(GI)
常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌松弛，蠕動減少從而利于觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。
(七)細胞學檢查
目前多主張術(shù)前在B超或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺抽吸胰腺腫塊作細胞學檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在于晚期不能手術(shù)病人，可以明確診斷。細針穿刺細胞學檢查也可以在術(shù)中應用，并可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘺、急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

治療

(一)圍手術(shù)期處理
胰腺癌病人常常全身情況欠佳，而根治性手術(shù)尤其是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率高，因此，正確積極的圍手術(shù)期處理十分關鍵。
1.術(shù)前改善病人全身情況
(1)加強營養(yǎng)、糾正低蛋白血癥：宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食，輔以胰酶等助消化藥物。
(2)維持水電解質(zhì)平衡。
(3)補充維生素K，病人常有不同程度的肝功能損害，重度阻塞性黃疸者由于膽汁不進入腸道，使脂溶性維生素K不能正常吸收，導致疑血酶原合成不足。因而，從入院起即應注射維生素K，直到手術(shù)，同時進行保肝治療。
(4)控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病發(fā)生率比普通人群高得多，一旦檢查證實，應使用普通胰島素控制血糖在7.2～8.9mol/L，尿糖在(+)～(-)范圍內(nèi)。
2.術(shù)前減黃問題
胰腺癌所致阻黃并不需常規(guī)減黃，對出現(xiàn)黃疸時間較短，全身狀況尚好，消化功能、凝血機制以及腎功能等尚在正常范圍者，可不減黃而行一期胰十二指腸切除術(shù)。但若全身狀態(tài)差、膽紅素高于342μmol/L，糞膽原陰性，黃疸出現(xiàn)時間超過2周且越來越重并有先兆腎功能不全者應考慮減黃。具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。
3.預防手術(shù)后并發(fā)癥
(1)預防性使用抗生素：術(shù)前若無感染，不必過早應用抗生素，于手術(shù)開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術(shù)超過4小時再添加一個劑量。
(2)呼吸道準備：胰腺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥相當多見，術(shù)前就應采取預防措施。嚴格忌煙，最好2周以上。教會病人進行深胸式呼吸鍛煉，有助于防止術(shù)后肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥。這些措施簡單、有效，但很少受到醫(yī)生重視。
4.加強術(shù)中處理
術(shù)中必須保持血壓穩(wěn)定、供氧充分、腹肌松弛、鎮(zhèn)痛良好，術(shù)中應監(jiān)測尿糖、血糖，將其控制在合理范圍。胰腺癌病人常有潛在凝血機能低下。術(shù)中大量失血，大量輸血時，可能發(fā)生凝血障礙。術(shù)中除精心操作減少出血外，盡量輸3日以內(nèi)新鮮血，不輸1周以上陳舊血。
5.術(shù)后處理
(1)繼續(xù)應用抗生素。
(2)防止胰瘺，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生長抑素八肽抑制胰液分泌，能顯著減少胰瘺機會。
(3)合理進行營養(yǎng)支持。
(4)重視引流管的管理，密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況，保持通暢，準確記錄引流量并注意其形狀變化，發(fā)現(xiàn)問題隨時解決。
(二)手術(shù)切除
胰腺癌的治療以手術(shù)治療為主，但相當多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除。胰頭癌的手術(shù)切除率在15%左右，胰體尾部癌的切除率更低，在5%以下。胰腺癌手術(shù)治療的常用術(shù)式有以下幾種。
1.胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)
是胰頭癌的首選根治性切除術(shù)式，由Whipple在1935年首創(chuàng)。雖在以后的50年間不少學者在關于切除后消化道重建方面作了許多改革，但至今仍習慣地把胰十二指腸切除術(shù)簡稱為Whipple術(shù)。
適應癥：對一般狀態(tài)好，年齡<70歲，無肝轉(zhuǎn)移，無腹水，癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌，均適于行PD。
2.全胰切除術(shù)(TP)
適應癥：癌波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰切除術(shù)的絕對適應癥。全胰切除術(shù)的優(yōu)點，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周圍淋巴結(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也有不少問題，可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應用胰島素及消化酶治療，故應嚴格掌握其適應癥。因此，行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定，更重要的是要考慮到病人對疾病的認識程度，病人及家屬對術(shù)后出現(xiàn)糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰島素，家屬能否協(xié)助管理糖尿病，以及經(jīng)濟狀況等，只有具備上述條件才能決定行TP。
3.胰體尾部切除術(shù)(DP)
適應于胰體尾部癌無轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結(jié)一并切除。手術(shù)操作簡單、手術(shù)并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低。胰體尾部癌多在發(fā)生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診，多屬中晚期癌。能作根治性切除者不到5%。由于切除時已有胰外轉(zhuǎn)移，故術(shù)后生存期常不滿1年。
4.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)
PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤，胃周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。
(三)不能切除的胰腺癌的轉(zhuǎn)流術(shù)
由于胰腺癌早期診斷困難，根治性切除率還很低，這樣就有相當一部分病例需施行某種或某些手術(shù)以緩解癥狀。關于膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇可根據(jù)腫瘤部位決定，對膽管下端的腫瘤，可任選膽管或膽囊與空腸吻合，最好用Roux-Y袢，可減少逆行感染，只要膽管明顯擴張，即使其內(nèi)為“白膽汁”，也不妨礙吻合后的黃疸消除。如果腫瘤靠近膽管入胰處，則只要有可能最好施行膽總管與空腸Roux-Y袢的端側(cè)吻合，以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處，導致轉(zhuǎn)流失效。此外如考慮到腫瘤已屬晚期，存活時間不會超過1年者，可采用更簡單的膽腸內(nèi)引流術(shù)——肝總管T管架橋空腸內(nèi)引流術(shù)，方法是將置入肝總管的T管通過橫結(jié)腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內(nèi)，妥善固定。
此手術(shù)優(yōu)點為：①簡單易行;②減黃效果好。膽汁通過T管刺激空腸，腸蠕動恢復早，蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出，以利于消化吸收。待到異物長期存留造成影響時，病人早已因腫瘤進展而死亡。
至于胃空腸吻合，其適應癥為：①臨床上表現(xiàn)為十二指腸梗阻的癥狀或體征。②胃腸透視或內(nèi)鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤。③術(shù)中見十二指腸狹窄、受壓。
(四)放射治療
胰腺癌放射治療的瘤死量偏高，而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來不利。近年來，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。
術(shù)中放療用10～20MV高能電子線，在充分顯露腫物，盡可能切除腫瘤，移開周圍正常組織情況下，準確將相應限光筒置于腫瘤上，術(shù)中一次大劑量照射15～25Gy，照射時間約4～6分鐘。體外放療主要用于術(shù)前及術(shù)后(包括術(shù)中照射后的體外追加放療)，也用于晚期胰腺癌已不宜手術(shù)的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計劃，使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，周圍正常組織得到較好的保護。用10mVx線，腹前一野加兩側(cè)野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，劑量40～60Gy/4～6周，可連續(xù)治療，也可分段治療。
(五)化療
胰腺癌的化療問題長期以來并沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視。與其他腫瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿意，這主要有兩方面原因：一方面是由于腫瘤的生物學特性，對化療不夠敏感，同時在研究中沒有理想的觀察指標，因此臨床醫(yī)生往往對此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統(tǒng)的化療。
1.胰腺癌的系統(tǒng)性化療
很多文獻報告了對胰腺癌進行聯(lián)合化療的臨床實驗，效果較好的聯(lián)合化療方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素)，5-Fu+ADM十MMC，這些聯(lián)合化療方案的敏感率可達到40%左右，明顯高于單劑化療的效果，病人的生存期亦顯著延長。MFA方案用法：
MMC
10mg/m2，靜注第1日;5-Fu
600mg/m2，靜滴，第1、8、29、36日;ADM
30mg/m2，靜注，第l、29日。第九周重復，療效：CR十PR為39%。
2.胰腺癌的區(qū)域性化療
胰腺癌的區(qū)域性化療，就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據(jù)主要是：①目前系統(tǒng)性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時，進入胰腺癌組織的藥物太少有關，而通過區(qū)域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織;②系統(tǒng)性化療時由于化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量，而區(qū)域性化療藥物首先作用于胰腺癌組織，可明顯減少全身的毒副作用，并因此可以增加化療藥物的用量?？傊ㄟ^區(qū)域性化療可以使化療藥物更有針對性，并可增加化療藥物的用量，提高了化療的效果，同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。
(二)預后
胰腺癌是一高度惡性的腫瘤，預后極差，盡管在過去的50年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面并未取得較大進展。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個月，接受旁路手術(shù)治療的病人生存期約7個月，切除手術(shù)后病人一般能生存16個月。美國國立衛(wèi)生研究院報告，胰腺癌總體1年生存率為8%，5年生存率為3%，中位生存期僅2～3個月。我國外科的統(tǒng)計資料顯示，5年生存率僅為5%左右。早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預后的關鍵，有資料顯示早期徹底根治腫瘤，5年生存率可>20%。若腫瘤局限于胰頭部(≤2cm)，施行胰腺全切除術(shù)或Whipple手術(shù)可有15%～20%的5年生存率。手術(shù)后應用放化療等輔助治療可提高生存率。對手術(shù)輔助化療并加用放療的患者，其2年生存率可達40%。
雖然近年來針對胰腺癌的影像學診斷技術(shù)和分子生物學檢測手段取得了一定的進展，但其早期診斷問題遠未解決。85%的病人就診時已屬晚期，臨床確診的病例中只有10%～15%的患者有手術(shù)切除的機會，其中能根治者僅為5%～7.5%，因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現(xiàn)實問題。另據(jù)美國的調(diào)查統(tǒng)計顯示，胰腺癌總的手術(shù)切除率和5年生存率在過去20年中無顯著變化，面對如此嚴峻的現(xiàn)實，不得不承認，在人類跨入21世紀的今天，對胰腺癌的診斷和治療，醫(yī)務工作者仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何在現(xiàn)有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強綜合治療，改善預后，需要我們更加重視并進一步努力。

護理

胰腺癌患者飲食宜忌
宜
1、宜飲食清淡易消化、低脂肪飲食，少吃多餐。
2、宜吃增強免疫、抗胰腺癌作用食物，如甲魚、龜、鱘、鯊魚、鮐魚、鰣魚、蛇、山藥、菜豆、香菇、大棗。
3、宜吃具有抗癌止痛作用的食物，如鯊魚、海馬、鱸魚、核桃、麥芽、韭菜、苦瓜。
　4、宜吃抗感染食物：鯇魚、刀魚、鱉、野鴨肉、水蛇、綠豆芽、橄欖、烏梅、綠豆、赤豆、苦瓜。
5、宜吃谷類(大米、面粉)及瘦豬肉、雞、魚、蝦、蛋和豆制品、蔬菜、水果等。
忌
1、忌油膩性食物及高動物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、貝類、花生、核桃、
芝麻、油酥點心等。
2、忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。
3、忌霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物，如咸魚、腌菜、核桃、花生、葵花子、
芝麻、油炸食物、油酥點心、奶油、雪糕等。
4、忌堅硬、粘滯不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纖維多、對腸道刺激的食物如
粗糧、玉米、糯米等。
胰腺癌食療
佛甲草薺菜湯
鮮扁葉佛甲草60~120g，鮮薺菜90~150g，用治胰腺癌，上藥共煮。每日1劑，分次服完，可長期服用。佛甲草甘寒。有清熱、解毒、清腫之功，薺菜性味甘平，有鍵脾利水作用，共服起健脾胃、抗腫瘤作用。
垂盆薺菜湯
垂盆草250g，薺菜150g，功能退黃，消炎，利尿，抑癌，用于胰腺癌屬陰虛熱毒型及濕熱內(nèi)郁型。上藥共煮，加入冰糖少許。每日1劑，代茶多次服用，連服1-3個月。
梔子仁枸杞粥
梔子仁5～10克，鮮藕6克(或藕節(jié)10-15節(jié))，白茅根30克，枸杞40克，粳米130克。將梔子仁、藕節(jié)、白茅根、枸杞裝入紗布袋內(nèi)扎緊，加水煮煎藥汁。粳米下鍋，下入藥汁、清水，燒沸，小火煮爛成稀粥，可加蜂蜜適量調(diào)味，即可。適應用于胰腺癌，脅肋部脹滿腹痛，腹部有塊，食欲差、面色少華、倦怠無力，低熱、衄血、出血者。
薺菜豆腐羹
佛甲草120克，薺萊180克，豆腐200克，凈蘆筍28克，黃豆芽湯750克，調(diào)料適量。佛甲草切段，裝入紗布袋，加水適量，煎煮藥汁，留用。炒鍋燒熱，加入黃豆芽汁、藥汁、豆腐丁、蘆筍片和鹽，燒沸，放入薺菜，燒沸，加入味精、熟花生油，出鍋即可。適應用于胰腺癌、腹痛、食欲不振、腹部有腫物者。
豬胰海帶湯
豬胰1條(約100克)，淡菜30克，海帶20克，腫節(jié)風15克，姜汁3克，調(diào)料適量。腫節(jié)風切段，裝入紗布袋，加水煎煮藥汁。豬胰洗凈，沸水內(nèi)氽一下。淡菜去毛，海帶溫水泡發(fā)后洗凈。鍋熱放花生油，豬胰片煸炒，下姜汁，加入雞清湯、藥汁、淡菜、海帶、料酒、鹽、醬油，燒沸，小火燒熟透，味精調(diào)味，即可。用于胰腺癌，食欲不振、腹痛、發(fā)熱、消瘦、腹內(nèi)腫塊者。

并發(fā)癥

可并發(fā)膽管梗阻，十二指腸梗阻等癥狀，腫瘤導致脾靜脈梗阻可引起脾腫大和局限性門靜脈高壓癥，引起胃出血或食管靜脈曲張。
1.體重減輕
胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達30斤以上，伴有衰弱乏力等。
2.癥狀性糖尿病
少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時，應警惕發(fā)生胰腺癌的可能。
3.血栓性靜脈炎
晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。
4.精神癥狀
部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮，急躁，抑郁，個性改變等精神癥狀。