藥物相關(guān)性青光眼

藥物相關(guān)性青光眼

藥物相關(guān)性青光眼主要是皮質(zhì)類固醇青光眼，通常與眼局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇制劑有關(guān)，也可見于全身用藥者，近年來有逐步增多的趨勢。皮質(zhì)類固醇引起青光眼系開角型青光眼，發(fā)生在眼部或全身使用皮質(zhì)類固醇激素后，包括眼部點用眼液或眼膏、眼周注射，外用于皮膚、全身吸入及口服或注射，經(jīng)較長時間使用后眼壓升高稱皮質(zhì)類固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)，又叫糖皮質(zhì)激素性青光眼(glucorticoid inducedglaucoma，GIG)，簡稱激素性青光眼。

癥狀

采用皮質(zhì)類固醇治療出現(xiàn)眼壓升高最早可在用藥后1周內(nèi)或可遲至數(shù)年出現(xiàn)眼壓升高，對長期使用皮質(zhì)類固醇治療者必須定期觀測眼壓，可悲的是許多皮質(zhì)類固醇青光眼患者往往因眼部的小問題長期應(yīng)用激素而無任何警惕性，另外在國內(nèi)市場上仍有含激素(地塞米松)的消炎眼藥水出售，醫(yī)師對紅眼患者長期給予此類藥物的處方，需要提醒患者有可能引起眼壓升高的危險，并囑咐患者需定期測量眼壓。皮質(zhì)類固醇青光眼通常與開角型青光眼極相似，其臨床表現(xiàn)隨患者的年齡而不同，如果發(fā)生于嬰幼兒，可出現(xiàn)類似于先天性青光眼的表現(xiàn)，角膜直徑增大，呈霧狀水腫，后彈力層斷裂，視盤生理凹陷擴大，與此相反，成年人晚期可出現(xiàn)典型的青光眼性視盤和視野改變，而房角是開放的，個別病人可出現(xiàn)急性青光眼的癥狀，但房角鏡檢正常，如為全身或雙眼應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，則雙眼的眼壓升高，如為單眼滴用，則該眼的眼壓升高。

病因

糖胺多糖學說（45%）：GAGS有很強的吸水性，正常時少量存在于房角小梁網(wǎng)細胞間質(zhì)中，可被玻璃酸酶水解，GC能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制玻璃酸酶釋放，導致過多的GAGS蓄積于房角組織中，引起生理性水腫，阻礙房水流出，使眼壓升高，此學說不能解釋個體對GC的敏感性差異及某些晚期GIG患者停用GC后眼壓仍不恢復的現(xiàn)象。
吞噬細胞學說（15%）：小梁內(nèi)皮細胞有吞噬功能，可幫助清除房水中的碎屑，GC能抑制其吞噬作用，使房水中的碎屑沉積于小梁網(wǎng)中，阻礙房水流出，此假說雖得到房角超微結(jié)構(gòu)研究支持，即在GIG者小梁上存在無定形，纖維狀及線狀物質(zhì)沉積，但不能解釋動物發(fā)生GC性高眼壓時小梁超微結(jié)構(gòu)并無上述變化的現(xiàn)象。
遺傳學說（40%）：有人認為對GC的眼壓反應(yīng)是由遺傳基因決定的，人的基因可分為GC高反應(yīng)基因PH及低反應(yīng)基因PL，如為PHPH，則呈高度眼壓反應(yīng)，如為PLPL，則呈低度眼壓反應(yīng)或無反應(yīng)，正常人66%～70%為PLPL，26%～29%為PHPL，4%～5%為PHPH，POAG者對GC不僅特別敏感，而且?guī)缀蹙鶠橹卸鹊礁叨确磻?yīng)，遺傳假說與對孿生子的研究及GC誘發(fā)高眼壓反應(yīng)的重復試驗等結(jié)果不符。
GIG發(fā)病機制研究進展
(1)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)與細胞敏感性關(guān)系：細胞對GC的敏感性受到細胞變異，GR修飾因子，GR活性，數(shù)量及GR自身調(diào)節(jié)機制等影響，細胞變異時，如白血病細胞，對GC的敏感性發(fā)生了變化。 對GC的敏感性差異，可能與房水流出道細胞中GR數(shù)量及親和力以及與機體其他組織中的不同有關(guān)，測定兔虹膜，睫狀體細胞及肝細胞中的GR，發(fā)現(xiàn)前者GR數(shù)量約為后者2倍，但親和力相同，Paul等以可的松對3H-胸腺嘧啶摻入細胞影響作為細胞對GC敏感性的指標，結(jié)果兩組細胞對GC敏感性無差異，有人研究POAG患者小梁培養(yǎng)細胞中可的松代謝時，發(fā)現(xiàn)因3-氧化還原酶活性減少，導致5-β雙氫可的松的積蓄，此物對GC引起的GR核轉(zhuǎn)移有促進作用，從而顯著地增強細胞對GC的敏感性。
有學者采用放射免疫方法對正常人，原發(fā)性開角型青光眼和糖皮質(zhì)激素性青光眼的房角組織及外周血淋巴細胞糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合位點進行了測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后兩者上述組織糖皮質(zhì)激素受體位點明顯高于正常人，推測這可能是它們對糖皮質(zhì)激素高敏感的重要因素之一，另外有人對正常人和開角型青光眼小梁細胞糖皮質(zhì)激素受體基因進行了研究，發(fā)現(xiàn)兩者基因結(jié)構(gòu)無差異，并推測糖皮質(zhì)激素誘發(fā)青光眼并非由于糖皮質(zhì)激素受體基因變化所致，而是由于糖皮質(zhì)激素受體分子結(jié)構(gòu)功能改變所致，這可能和受體調(diào)控基因表達在轉(zhuǎn)錄翻譯水平異常有關(guān)。
(2)GC誘導合成的特殊蛋白及酶：GC與GR結(jié)合后，可誘導合成多種蛋白及酶，從而參與眼壓的調(diào)節(jié)，已證實地塞米松引起的GR核轉(zhuǎn)移程度與活體中GC引起眼壓升高的趨勢一致。最近研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松可誘導培養(yǎng)的人小梁細胞合成35S標記的35，65，70kD細胞蛋白及40，90，100kD分泌蛋白，誘導鞏膜成纖維細胞合成70kD細胞蛋白。GC誘導合成的蛋白或酶中，有些參與前列腺素的代謝，Parridge等用10-7mol地塞米松與人小梁細胞及鞏膜成纖維細胞一起孵化，發(fā)現(xiàn)60%前列腺素合成受抑制，Weinreb等用放射免疫法分析，發(fā)現(xiàn)地塞米松可抑制前列腺素F2及E2合成，PGE2與PGF2對房水流出有重要作用，推測地塞米松誘導的70kD細胞蛋白與這兩種前列腺素合成抑制有關(guān)，有研究表明，GC抑制前列腺素是通過誘導合成調(diào)脂蛋白實現(xiàn)的，調(diào)脂蛋白是磷脂酶A2的抑制劑，該酶催化花生四烯酸的合成。
GC也可誘導合成某些細胞外基質(zhì)蛋白，用間接免疫熒光法分析GC對培養(yǎng)的人小梁細胞間質(zhì)蛋白的影響時，發(fā)現(xiàn)經(jīng)地塞米松處理后的間質(zhì)中出現(xiàn)大量彈性蛋白及點狀沉著物(可能是未知的蛋白混合物)，而對照組無此現(xiàn)象，并推測這些物質(zhì)在間質(zhì)中出現(xiàn)或增多可能是糖皮質(zhì)激素青光眼房水流出阻力增加的原因。

預防

首先注意不要濫用皮質(zhì)類固醇藥物，特別是對原發(fā)性開角型青光眼患者及其子女，高度近視眼以及對皮質(zhì)類固醇呈高敏反應(yīng)者，更應(yīng)慎重，對于病情需要者，在使用皮質(zhì)類固醇的同時，注意觀察眼壓，并選用對眼壓影響較小的皮質(zhì)類固醇藥物，以防止發(fā)生皮質(zhì)類固醇性青光眼。

檢查

無特殊實驗室檢查。
眼壓測量：眼壓呈較慢上升態(tài)勢，并與激素用量和時程一致，房角鏡檢查提示房角處于開放狀態(tài)。
視野檢查:在患青光眼后會有很多危害，其中損害之一就是視野縮小，所以視野也是要檢查的，現(xiàn)在視野檢查都是全自動視野檢查，能把很微弱的視野的變化都能夠體現(xiàn)出來。

治療

(一)治療
最重要是認識并盡早處理皮質(zhì)類固醇性青光眼。任何采用皮質(zhì)類固醇激素治療的患者，均需定期測量眼壓，關(guān)鍵在于預防。如若發(fā)現(xiàn)眼壓升高，應(yīng)改用非甾體性抗炎藥物，盡量用較少可引起眼壓升高的激素類藥物，或改用對眼壓影響較小的類固醇激素如0.05%氟米龍(Fluorometholone，F(xiàn)ML)，1%甲羥松(Medrysone)，停用長效作用的皮質(zhì)類固醇激素，如地塞米松或潑尼松龍眼水。不應(yīng)讓患者自行在市場上購買激素，醫(yī)師給患者開激素處方時，藥物量應(yīng)盡量少些。一旦考慮為皮質(zhì)類固醇性青光眼，應(yīng)立即停止皮質(zhì)類固醇的使用，觀察數(shù)周后眼壓?？勺孕邢陆?。如果眼壓一旦升高需用降眼壓藥物治療，因為無對抗皮質(zhì)類固醇的眼藥。
較為難做決定的是慢性葡萄膜炎用皮質(zhì)類固醇激素治療伴眼壓升高時，是否因皮質(zhì)類固醇導致或因炎癥本身引起的眼壓升高，通常此時應(yīng)增大激素用量數(shù)天，以抑制炎癥反應(yīng)，若隨著激素用量增加眼壓下降，則不是皮質(zhì)類固醇反應(yīng)者，而多系炎癥所致的眼壓升高;如果眼壓保持原水平或升高，則激素的反應(yīng)可能因房水引流受阻或房水分泌增多所致，應(yīng)及時將激素減量?？蓽p少滴藥次數(shù)或另用對眼壓影響較小的藥物。如若仍需使用激素，應(yīng)同時使用降眼壓藥物。對于病程長，停用皮質(zhì)類固醇后使用抗青光眼藥物仍不能控制眼壓的皮質(zhì)類固醇性青光眼，應(yīng)采用濾過性手術(shù)。手術(shù)后為了控制炎癥反應(yīng)，防止濾道的瘢痕形成，仍可局部滴皮質(zhì)類固醇，或結(jié)膜下注射，但需密切觀察眼壓情況。
(二)預后
良好。

護理

1、應(yīng)增加富含粗纖維食物的攝入，多吃富含維生素a、b、c、e的食品，如新鮮蔬菜、水果，適量豬肝、魚、肉、粗糧、植物油等;多吃枸杞子、花生、核桃、豆?jié){等補益肝腎的食品。
2、如果患者的血糖正常，可服用蜂蜜、西瓜、絲瓜等，因為這些食品具有利尿的作用，可加快眼內(nèi)房水的吸收、減少房水的生成，有利于降低眼壓。

并發(fā)癥

長期使用糖皮質(zhì)激素還可出現(xiàn)以下眼部改變，包括：后囊下型白內(nèi)障，上瞼下垂，瞳孔散大，眼瞼皮膚萎縮，眼部感染，傷口愈合延遲和角膜潰瘍，其中后囊下型白內(nèi)障為最常見的表現(xiàn)。