膽道感染

膽道感染

膽道感染臨床常見(jiàn)，按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。按發(fā)病急緩和病程經(jīng)過(guò)分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道感染與膽石病互為因果關(guān)系。膽石癥可引起膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯，細(xì)菌繁殖，而致膽道感染。膽道感染的反復(fù)發(fā)作又是膽石形成的重要致病因素和促發(fā)因素。

癥狀

一、急性膽囊炎
急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)
女性多見(jiàn)，男女發(fā)病北隨著年齡變化，50歲以前男女之比為1：3，50歲后為1：1.5。多數(shù)病人發(fā)作前曾有膽囊疾病的表現(xiàn)。急性發(fā)作的典型發(fā)病過(guò)程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作病人都有疼痛，如無(wú)疼痛可基本排除本病。病人常有輕度發(fā)熱，通常無(wú)畏寒，如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積液、穿孔等，或合并有急性膽管炎。10%～25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過(guò)受損的膽囊粘膜進(jìn)入循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致?；螯S疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能。
急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)
急性非結(jié)石性膽囊炎男性多見(jiàn)，男女之比為1.5：1。臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似，但疼痛等癥狀體征常為急性非結(jié)石性膽囊炎的病人中，術(shù)前獲得正確診斷者僅50%。飽餐、油膩食物可誘發(fā)本病的急性發(fā)作。提高對(duì)急性非結(jié)石性膽囊炎的認(rèn)識(shí)和警惕是早期診斷本病的關(guān)鍵。凡急危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后及較長(zhǎng)時(shí)間TPN的病人，出現(xiàn)右上腹疼痛，不明原因發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮本病。
二、慢性膽囊炎
慢性膽囊炎常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，爾后有厭油脂食、腹脹、噯氣等消化道癥狀，出現(xiàn)右上腹部和肩背部隱痛，但較少有畏寒、高熱和黃疸。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽(yáng)性。
三、急性梗阻性化膿性膽管炎
病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快。本病除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外，還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。起病初期即出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)明顯寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)較明顯黃疸，但如僅為一側(cè)肝膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸，行膽腸內(nèi)引流術(shù)后的病人黃疸較輕。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷;合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查時(shí)病人體溫常持續(xù)升高達(dá)39～40C或更高。脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低，呈急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征;可有肝腫大及肝區(qū)叩痛;有時(shí)可捫及腫大的膽囊。

病因

急性膽囊炎（35%）：
(1)急性結(jié)石性膽囊炎
急性結(jié)石性膽囊炎的主要致病原因
①膽囊管梗阻：結(jié)石可突然阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，嵌頓的結(jié)石也直接損傷受壓部位的粘膜引起炎癥，以致膽汁排出受阻，膽汁滯留，膽汁濃縮。高濃度的膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起損害，加重粘膜的炎癥，消腫，甚至壞死。
②細(xì)菌感染：多為繼發(fā)性感染，致病菌可通過(guò)膽道逆行侵入膽囊，或經(jīng)血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊。膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者占50%～70%。致病菌主要為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見(jiàn)，其他有腸球菌、綠膿桿菌等。厭氧菌感染亦較常見(jiàn)。最近有人報(bào)告在30%膽囊結(jié)石病人膽汁中檢測(cè)出幽門(mén)螺桿菌(HP)DNA，說(shuō)明消化道細(xì)菌經(jīng)十二指腸乳突逆流是膽道感染的重要途徑。
③其他因素：臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，單純膽囊梗阻并不一定導(dǎo)致急性膽囊炎，如膽囊積水。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在膽囊管梗阻后，膽囊腔內(nèi)如存在有胰液、胃液或濃縮的膽汗，則可引起急性炎癥。急性結(jié)石性膽囊炎的病理病變開(kāi)始時(shí)膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加，稱為急性單純性膽囊炎。若此時(shí)梗阻未解除或炎癥未控制，病變波及膽囊壁全層，出現(xiàn)囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎。如膽囊梗阻仍未解除，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致障礙，引起膽囊缺血壞疽，則成為壞疽性膽囊炎。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，穿孔多發(fā)生在膽囊底部及頸部。若病變過(guò)程中膽囊管梗阻解除，炎癥可逐漸消退，大部分組織恢復(fù)原來(lái)結(jié)構(gòu)。如反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，疤痕化、膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。急性膽囊炎時(shí)膽囊內(nèi)膿液可趕往膽管和胰管，引起膽管炎或胰腺炎。急性膽囊炎因膽石壓迫和炎癥浸潤(rùn)，也可穿破至十二指腸等周?chē)鞴傩纬赡懩椅改c道內(nèi)瘺，而使急性炎癥癥狀迅速消退。
(2)急性非結(jié)石性膽囊炎
急性非結(jié)石性膽囊炎是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內(nèi)無(wú)結(jié)石存在。臨床少見(jiàn)，發(fā)病率約占急性膽囊炎的4%～8%。近年來(lái)，其發(fā)現(xiàn)率有所增高。病因尚不十分清楚，可能為多種因素所致。本病易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后;也易在危重病人中發(fā)生，如膿毒癥、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、紅斑性狼瘡、多次輸血和分娩后;也可由惡性腫瘤等非結(jié)石性因素壓迫導(dǎo)致膽囊管梗阻引起。長(zhǎng)時(shí)間的TPN易并發(fā)本病，缺乏由CCK刺激引起的膽囊節(jié)律性收縮而導(dǎo)致膽囊膽汁淤滯在發(fā)病在起重要作用。粘稠的膽汁和膽泥可刺激膽囊上皮分泌前列腺素和白介素等炎性介質(zhì)，使膽囊產(chǎn)生炎癥、靜脈和淋巴回流受阻、缺血和壞死。手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染時(shí)，病人可能發(fā)生不同程度和不同時(shí)間的低血壓和組織低血流灌注，膽囊也可受到低血流灌注的損害，導(dǎo)致粘膜糜爛，膽鹽濃度增高，膽囊壁受損。膽汁淤滯還有利于細(xì)菌繁殖和感染。急性非結(jié)石性膽囊炎與急性結(jié)石性膽囊炎相同。急性非結(jié)石性膽囊炎如未經(jīng)及時(shí)治療，病情發(fā)展迅速，且膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高，可能與本固有特征或延誤診斷和治療有關(guān)。
慢性膽囊炎急性膽囊炎（25%）：慢性膽囊炎由于炎癥、結(jié)石等的反復(fù)刺激，膽囊壁有不同程度的爆炸性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，囊壁增厚，與周?chē)M織粘連等慢性炎癥表現(xiàn)。病變嚴(yán)重者，膽囊壁疤痕形成，可發(fā)生不同程度的萎縮，甚至膽囊僅有拇指頭大小，與肝床緊貼，完全失去功能。
急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽囊炎（25%）：急性梗阻性化膿性膽管炎的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。梗阻部位可在肝外和(或)肝內(nèi)膽管。正常情況下，由腸道經(jīng)門(mén)靜脈系進(jìn)入肝的少量細(xì)菌可被肝的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬。偶爾，由于正常的防御機(jī)制未能防止細(xì)菌進(jìn)入膽汁，或細(xì)菌由腸道逆流進(jìn)入膽道，如膽道系統(tǒng)完整無(wú)損，膽汁流暢足以清除膽汁中的細(xì)菌。反之，當(dāng)膽管梗阻時(shí)，膽汁中的細(xì)菌則會(huì)繁殖而導(dǎo)致膽管炎。膽道梗阻后，膽管內(nèi)壓升高，梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管粘膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大。光鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膽小管內(nèi)膽汁淤積。病變晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死，膽小管可破裂形成膽小管門(mén)靜脈瘺，可在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫及引起膽道出血。肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)含膽色素顆粒血栓(或稱膽砂性血栓)，大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身性化膿性感染和多臟器功能損害。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)。當(dāng)膽道內(nèi)壓力超過(guò)1.96kPa(20cmH2O)時(shí)，就有發(fā)生膽血返流的可能;當(dāng)超過(guò)2.45kPa(25cmH2O)時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于膽壓較低者。將放射性標(biāo)記的細(xì)胞注入膽道后，當(dāng)膽管內(nèi)壓稍為超過(guò)肝膽汁分泌時(shí)，細(xì)菌便可在外周血中出現(xiàn)。血液中的細(xì)菌主要為革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌)和革蘭陽(yáng)性菌(糞鏈球菌、腸球菌);合并厭氧菌感染者常見(jiàn)。在致病菌中，單一細(xì)菌感染約占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種或以上細(xì)菌感染占20%。

預(yù)防

(1)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食注意高糖、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食。
(2)采取非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意病情變化，若體溫超過(guò)39度以上，上腹絞痛應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員處理，服中藥時(shí)注意觀察糞便中有無(wú)結(jié)石排出。
(3)急癥病人應(yīng)接受禁食及靜脈輸液，并隨時(shí)注意腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、休克等。配合術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血等。
(4)有瘙癢時(shí)，注意保持皮膚清潔衛(wèi)生、洗澡更衣、接受肌注維生素K1。
(5)積極治療膽道系統(tǒng)疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。

檢查

一、急性膽囊炎
急性結(jié)石性膽囊炎的檢查
體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊;如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：85%的病人有輕度白細(xì)胞升高(1.2～1.5×109/L)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，AKP升高較常見(jiàn)，1/2病人有血清膽紅素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。
影像學(xué)檢查：B超檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征，以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對(duì)急性膽囊炎診斷的診斷準(zhǔn)確率為65%～90%。此外，如Tc-EHIDA檢查，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影，5%的病人可排除急性膽囊炎。
急性非結(jié)石性膽囊炎
若右上腹有壓痛及腹膜刺激征，或捫及腫大膽囊時(shí)，有助于早期診斷。B超、核素肝膽系統(tǒng)掃描及CT檢查對(duì)早期診斷有幫助。
二、慢性膽囊炎
B超檢查可顯示膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機(jī)能減退或消失。如顯出結(jié)石影更有助于診斷。口服膽囊造影表現(xiàn)為膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能減低。如比劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。但需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別，纖維胃鏡檢查、上消化道鋇餐檢查有助于鑒別診斷。
三、急性梗阻性化膿性膽管炎的檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多>20×109/L，中性粒細(xì)胞升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計(jì)數(shù)降低，最低可達(dá)(10～20)×109/L，表示預(yù)后嚴(yán)重;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能有不同程度受損。腎功能受損、低氧血癥、失水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂也較常見(jiàn)，特別是在老年人和合并休克者。
影像學(xué)檢查：以B超最為實(shí)用，可在床旁進(jìn)行，能及時(shí)了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況，對(duì)診斷很有幫助。如病人情況允許，必要時(shí)可行CT檢查。

治療

一、急性膽囊炎
急性結(jié)石性膽囊炎的最終治療是手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定。
1、非手術(shù)療法：包括禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，全身支持療法;選用對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性細(xì)菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。使用維生素K、解痙止痛等對(duì)癥處理。因老年人發(fā)病率較高，應(yīng)注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心、肺。腎等器官的并存病，維護(hù)重要臟器的功能。非手術(shù)療法既可作為治療，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人全身和局部變化，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)療法治療，病情能夠控制，待以后行擇期手術(shù)。
2、手術(shù)治療
(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：急診手術(shù)適用于：
①發(fā)病在48～72小時(shí)內(nèi)者;
②經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化者;
③有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。其他病人，特別是年老體弱的高危病人，應(yīng)爭(zhēng)取在病人情況處于最佳時(shí)行手術(shù)。
(2)手術(shù)方法的選擇：手術(shù)方法有膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。如病人的全身情況和膽囊局部及周?chē)M織的病理改變?cè)试S，應(yīng)行膽囊切除術(shù)，以根除病變。但對(duì)高危病人，或局部炎癥水腫、粘連重，解剖關(guān)系不清者，特別是在急癥情況下，應(yīng)選用膽囊造口術(shù)作為減壓引流，3個(gè)月后病情穩(wěn)定后再行膽囊切除術(shù)。對(duì)于年老體弱、合并心、肺腎多個(gè)臟器疾病者，膽囊取石及造口術(shù)后是否需再行膽囊切除術(shù)，已有學(xué)者提出質(zhì)疑。急性非結(jié)石性膽囊炎，本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況可選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)。對(duì)病情嚴(yán)重難以耐受手術(shù)治療的病人可采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)。對(duì)于病情較輕者，可在嚴(yán)密觀察下旅行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時(shí)改行手術(shù)治療。
二、慢性膽囊炎
對(duì)伴有膽石者均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。對(duì)未伴結(jié)石、癥狀較輕，影像學(xué)檢查顯示膽囊無(wú)明顯萎縮并具有一定功能者，手術(shù)治療應(yīng)慎重，特別是年輕女性病人，可先行消炎利膽及制酸等非手術(shù)治療。對(duì)年老體弱不能耐受手術(shù)者可采用非手術(shù)治療，包括限制脂類(lèi)飲食，服用消炎利膽藥、膽鹽等中西醫(yī)結(jié)合治療。
三、急性梗阻性化膿性膽管炎的治療
原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，不少危重病人手術(shù)中，當(dāng)切開(kāi)膽總管排出大量膿性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓降低，病人情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，血壓脈搏漸趨平衡。說(shuō)明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進(jìn)展。
1、非手術(shù)治療“既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。
主要包括：
①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。
②糾正水、電解質(zhì)紊亂。
③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)流毒、維生素，必要時(shí)使用血管活性藥物;改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。非手術(shù)時(shí)間一般應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)。對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)過(guò)短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
④對(duì)癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。
2、手術(shù)治療
首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效。通常采用的是膽總管切開(kāi)減壓、T管引流。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因?yàn)橛械哪懝芄Ｗ枋嵌鄬用娴?。多發(fā)性肝膿腫是本病嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時(shí)處理。膽囊造口術(shù)常難以達(dá)到有效的膽道引流，一般不宜采用。
3、非手術(shù)方法膽管減壓引流
常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENAD)。如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。

護(hù)理

可靜脈補(bǔ)給各種營(yíng)養(yǎng)素;當(dāng)能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)禁食脂肪和刺激性食物，短期可食用含高碳水化合物的流質(zhì)飲食。隨病情逐漸緩解可給予低脂半流質(zhì)或低脂少渣軟飯。每日應(yīng)少食多餐，仍須限制肉及含脂肪多的食物。

并發(fā)癥

致急性重癥膽管炎病人死亡的主要原因是敗血癥、中毒性休克、膽源性肝膿腫、膽道出血、多器官功能衰竭等病情的嚴(yán)重發(fā)展。病變開(kāi)始時(shí)膽囊管梗阻，膽囊腫大，壓力升高，粘膜充血水腫，滲出增加，稱為急性單純性膽囊炎。若此時(shí)梗阻未解除或炎癥未控制，病變波及膽囊壁全層，出現(xiàn)囊壁增厚，血管擴(kuò)張，甚至漿膜面也有纖維素和膿性滲出物，成為急性化膿性膽囊炎。如膽囊梗阻仍未解除，膽囊內(nèi)壓力繼續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致障礙，引起膽囊缺血壞疽，則成為壞疽性膽囊炎。壞疽膽囊常發(fā)生穿孔，穿孔多發(fā)生在膽囊底部及頸部。如反復(fù)發(fā)作，膽囊壁纖維組織增生，疤痕化、膽囊粘膜消失，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮。