妊娠期心臟病

妊娠期心臟病

妊娠期心臟病可分為兩大類，第一類為妊娠之前就存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見；第二類是妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊娠期高血壓疾病心臟病、圍生期心臟病。

癥狀

1.心力衰竭：
心臟病患者若原來心功能已受損或勉強(qiáng)代償，可因妊娠而進(jìn)一步心功能代償不全。
在風(fēng)心病孕婦，心功能不全表現(xiàn)為：
①肺棄血：
多見于二尖瓣病變，患者氣急、勞累后更甚，兩肺基底部有細(xì)濕羅音。
X線檢查示間質(zhì)水腫。
②急性肺水腫：
多見于重度二尖瓣狹窄，由于高血容量使肺動(dòng)脈壓增高所致。
患者突然氣急，不能平臥，咳嗽，咯泡沫樣痰或血，兩肺散在哮鳴音或濕羅音。
③右心衰竭：
常見于年齡較大、心臟擴(kuò)大較顯著、有心房顫動(dòng)者，平時(shí)即有勞動(dòng)力減退，或曾有心務(wù)衰竭史。
在先心病孕婦，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等伴有肺動(dòng)脈高壓者，常導(dǎo)致右心衰竭;肺動(dòng)脈瓣狹窄和法洛四聯(lián)癥，由于右心室壓力負(fù)荷過重，也多表現(xiàn)為右心衰竭。
④主動(dòng)脈瓣狹窄則可因左心室壓力負(fù)荷過重而表現(xiàn)左心衰竭。
2.感染性心內(nèi)膜炎：
無論風(fēng)心病或先心病均可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。
如不及時(shí)控制可促發(fā)心力衰竭而致死。
3.缺氧及發(fā)紺：
在發(fā)紺型先心病，平時(shí)即有缺氧及發(fā)紺，妊娠期外周阻力低，發(fā)紺加重。
非發(fā)紺型、左至右分流的先心病孕婦，若因失血等原因而血壓下降，可致暫時(shí)性逆向分流，即右至左分流，從而引起發(fā)紺及缺氧。
4.栓塞：
妊娠期間，血液處于高凝狀態(tài)，加上心臟病伴有的靜脈壓增高及靜脈血液郁滯，易于并發(fā)栓塞癥。
血栓可能來自盆腔，引起肺栓塞，使肺循環(huán)壓力增高，從而激發(fā)肺水腫，或使左至右分流逆轉(zhuǎn)為右至左分流。
若為左右心腔交通的先心病，則血栓可能通過缺損而造成周圍動(dòng)脈栓塞。
5.妊娠合并心臟病患者從懷孕開始至分娩后數(shù)周內(nèi)，母體可發(fā)生一系列復(fù)雜變化。
從妊娠第10一12周開始心排出量升高，仰臥位時(shí)于妊娠第20一24周達(dá)最高峰，比未妊娠婦女休息時(shí)增長30一40%，產(chǎn)后兩周恢復(fù)正常。
妊娠期心跳速度比未妊娠婦女要快，在近足月時(shí)每分鐘可增加十次左右，懷雙胞胎時(shí)增得更多。
血容量于妊娠第6-10周開始增加，至第32-34周達(dá)最高峰，較未妊娠時(shí)增長30-50%。
血容量一般包括血漿量及紅細(xì)胞量，妊娠期雖然紅細(xì)胞量不斷增加，至足月時(shí)增長18%以上，但血漿量卻增長50%左右，比紅細(xì)胞增加的量多，因此，紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對(duì)減少，形成“生理性貧血”。
由于胎兒生長發(fā)育以及母體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)工作量加重，均使氧消耗量不斷增加，至分娩時(shí)達(dá)高峰(比未妊娠時(shí)增長20%)。
妊娠期全身含水量逐漸增加，血漿滲透壓降低;子宮逐漸增大，壓迫下腔靜脈，使下腔靜脈壓上升;加上重力的緣故，大多數(shù)孕婦的小腿及腳踝處發(fā)生水腫。
妊娠晚期，子宮明顯增大，致橫隔抬高，心臟呈橫位，血管屈曲，右心室壓力升高等，以上變化都加重了心臟的負(fù)擔(dān)。

病因

原有的心臟病變（25%）：
原先存在的心臟病，以風(fēng)濕性及先天性心臟病居多，高血壓性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病少見。
妊娠因素（35%）：
由妊娠誘發(fā)的心臟病，如妊高征心臟病、圍生期心臟病。
(1)妊娠期的血容量增加。
(2)心輸出血量增加，在妊娠13到23周達(dá)高峰。
(3)妊娠期膈肌上升，大血管扭曲，心臟及血管位置改變，加重心臟負(fù)擔(dān)。
(4)妊娠期新陳代謝增高。

預(yù)防

1)、產(chǎn)程開始即應(yīng)給抗生素，積極防治感染。
每日4次測體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。
2)、使產(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。
3)、如無剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程。
可行會(huì)陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。
嚴(yán)密觀察心功能情況。
因產(chǎn)程延長可加重心臟負(fù)擔(dān)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。
以硬膜外麻醉為宜。
如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。
4)、胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。
如產(chǎn)后出血超過300毫升，肌注催產(chǎn)素10～20單位。
需輸血輸液時(shí)，應(yīng)注意速度勿過快。
5)、產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應(yīng)充分休息。
嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。
警惕心衰及感染。
繼用抗生素。
絕育術(shù)應(yīng)予慮。

檢查

①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。
心功能監(jiān)測包括臨床觀察、輔助檢查如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、心電圖等，以及相關(guān)血液生化指標(biāo)的檢測。
②超聲心動(dòng)圖即使應(yīng)用超聲波回聲探查心臟和大血管以獲取有關(guān)信息的一組無創(chuàng)性檢查方法。
包括M型超聲、二維超聲、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、彩色多普勒血流顯像有助于確診有無肺動(dòng)脈高壓及先天性心臟病的類別。

治療

(一)妊娠期處理:對(duì)心功二級(jí)以下患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，至少每2周1次。
患者應(yīng)有足夠的休息，避免較重的體力勞動(dòng)，進(jìn)低鹽飲食，注意預(yù)防呼吸道感染，有貧血者應(yīng)積極治療，于預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。
有心衰者應(yīng)立即入院治療。
孕婦對(duì)毛地黃類藥物耐受性較差，用藥時(shí)(尤其在快速毛地黃化時(shí))應(yīng)注意毒性反應(yīng)，如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。
孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物，如地高辛0.25mg，口服2/日，2～3天后酌情改服一次，不要求達(dá)飽和量，以防萬一發(fā)生心衰后，能有加大劑量的余地。
因長期用維持量較難掌握，離預(yù)產(chǎn)期遠(yuǎn)者，病情好轉(zhuǎn)后可停藥，臨產(chǎn)后如需要可快速毛地黃化。
凡有以下情況者，應(yīng)設(shè)法終止妊娠：
1.心臟病較重，代償功能在三級(jí)以上者。
2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發(fā)生心衰者。
3.風(fēng)濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動(dòng)脈高壓者或紫紺型先心病。
4.患有活動(dòng)性風(fēng)濕熱、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及有嚴(yán)重的心律失常者。
5.嚴(yán)重的先天性心臟病及心肌炎。
終止妊娠的方法，妊娠在3月以內(nèi)可行人流術(shù)，>12周而<15周者，必要時(shí)可慎重考慮用鉗刮術(shù)終止妊娠。
中孕引產(chǎn)，尤其須手術(shù)時(shí)，有較大危險(xiǎn)性，應(yīng)盡量避免。
如有條件，可在積極治療觀察下，使妊娠繼續(xù)下去。
凡出現(xiàn)心衰者，必須在控制心衰后，再終止妊娠。
(二)分娩期處理：
2000年來認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的改變比陰道分娩小，心功不好者，可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)，同時(shí)心臟監(jiān)護(hù)，術(shù)后心臟情況可好轉(zhuǎn)。
妊娠合并心臟病1.第一產(chǎn)程做好產(chǎn)婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒。
患者可取半坐臥位，每半小時(shí)測血壓、脈搏、呼吸一次。
適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。
如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應(yīng)積極處理，如給氧及盡快給予強(qiáng)心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時(shí)給嗎啡，用法如下①氨茶鹼250mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注，4～6小時(shí)后可重復(fù)。
②毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注(約10分鐘注完)。
注射時(shí)注意觀察心跳及脈搏，如出現(xiàn)心律不齊、脈搏過緩者，應(yīng)立即停用。
必要時(shí)4小時(shí)后再給0.125mg。
③西地蘭0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注。
必要時(shí)4小時(shí)后再給0.2mg。
注意事項(xiàng)同毒毛旋花子甙K。
④有肺水腫時(shí)，可給予50%酒精氧氣吸入，每次20～30分鐘，可消除肺與氣管內(nèi)泡沫，可與氧交替使用。
速尿20～40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。
利尿劑多于注射后15分鐘開始顯效，1～2小時(shí)后達(dá)高峰。
2.第二產(chǎn)程宮口開全后，用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩，以免產(chǎn)婦過度用力。
臀位產(chǎn)必要時(shí)行臀牽引術(shù)。
第三產(chǎn)程注意防治產(chǎn)后出血。
胎兒娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋(或用手按壓)，以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。
皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg，使安靜休息。
為防治產(chǎn)后出血，必要時(shí)可肌注催產(chǎn)素10～20u。
麥角新堿能增加靜脈壓，應(yīng)盡可能避免使用。
(三)產(chǎn)褥期處理：
產(chǎn)后勿立即移動(dòng)產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察，2小時(shí)后情況穩(wěn)定，可送回病房。
產(chǎn)后3天內(nèi)，尤其是前24小時(shí)內(nèi)必須加強(qiáng)觀察，警惕發(fā)生心衰，并做好一切搶救準(zhǔn)備。
產(chǎn)后應(yīng)臥床休息兩周，有心衰者應(yīng)酌情延長。
一般以不哺乳為宜，無心衰者，可酌情哺乳。
產(chǎn)后易并發(fā)感染及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
病情較輕者，應(yīng)注意避孕;對(duì)不宜再生育者，應(yīng)勸行絕育手術(shù)。
手術(shù)可在產(chǎn)后一周左右進(jìn)行，此時(shí)心臟情況已趨穩(wěn)定，體力基本恢復(fù)，產(chǎn)后感染業(yè)已排除。
有心衰者，先行控制后，再擇期絕育。

護(hù)理

妊娠期心臟病宜食妊娠心臟病患者，要多食高蛋白、高熱量食物，并從懷孕第4個(gè)月起要少吃鹽，還要注意滿足維生素的攝入，以維持機(jī)體的需要，防止發(fā)生貧血。
因?yàn)榫S生素Bl缺乏，可引起心臟功能失調(diào)。
專家提倡，發(fā)生妊娠合并心臟病的孕婦，宜多吃一些高蛋白的雞蛋、豆腐以及其他豆制品，還要多吃一些含鐵豐富的動(dòng)物肝及綠葉蔬菜。
妊娠期心臟病忌食1.控制食鹽量食鹽的主要成分為氯和鈉。
2.限制脂肪量和膽固醇量每日膳食中，盡量避免食用含動(dòng)物性脂肪及膽固醇較高的食物，如動(dòng)物油脂、肥肉、肝、腎、腦、肺、蛋黃、魚子等。
以食用植物油及豆制品為宜。
但植物油也不可過多，因過多的植物油也會(huì)促使患者肥胖。
3.忌食刺激性食物飲食中盡量少用生姜、辣椒、胡椒面等辛辣調(diào)味品，嚴(yán)禁吸煙、飲酒，去掉喝濃茶、濃咖啡等不良嗜好。
妊娠期心臟病食療方安心茶丹參5克，山楂5克，桂圓5克，當(dāng)歸5克，夜交藤5克，柏子仁5克，延胡索5克。
將上藥切碎，開水浸泡20分鐘代茶飲用，次數(shù)不拘。
此方有安神鎮(zhèn)靜、活血止痛之功效，適用于治療心血虛、心血瘀阻之心悸怔忡、頭昏目眩、失眠健忘、記憶力下降、胸部刺痛、舌質(zhì)紫暗、脈象沉澀等癥。
高血壓、心臟病、冠心病等病人宜長期飲用，有治療或輔助治療作用。
冠心三和泥玉米500克，黃豆250克，芝麻200克，白糖100克。
將玉米、黃豆、芝麻分別炒香(熟)，研成細(xì)末，混入白糖拌勻，用沸水沖服，每次50～80克，1日1～2次。
此方有養(yǎng)心神、降血脂、補(bǔ)肝腎、健脾胃之功效，適用于治療冠心病、高血壓、神經(jīng)官能癥以及脾胃不和、肝腎不足之食欲減弱、腰膝酸軟、短氣乏力、倦怠疲勞、夜臥不安、心慌煩悶等癥。
護(hù)心三仁粥桃仁、棗仁、柏子仁各10克，粳米100克，冰糖適量。
先將桃仁、棗仁、柏子仁打碎入鍋內(nèi)，加水適量煎煮3次，過濾去渣取汁，再放入粳米煮粥，待粥煮至濃稠時(shí)，入冰糖稍煮即可食用，每日2次，早晚空腹服用。
此力有養(yǎng)心安神、活血化瘀、潤腸通便之功效，適用于瘀血內(nèi)阻之胸部憋悶，時(shí)或絞痛、心失所養(yǎng)之心悸氣短、失眠多夢、陰津虧損之大便干燥、舌質(zhì)紅或瘀點(diǎn)、瘀斑等癥。
蓮心神飲蓮心3克，茯神5克，桂枝3克，白術(shù)5克，生甘草3克。
將上藥切碎開水浸泡代茶飲用，每劑泡20分鐘后徐徐飲用，次數(shù)不拘。
此方有清心安神、降壓利水之功效，適用于治療心悸怔忡、頭暈?zāi)垦?、心胸?zé)灐舛谭α?、胸脘痞滿、呼吸困難、形寒腹冷、小便短少，甚至上肢浮腫、渴不欲飲、惡心嘔吐、食欲不佳等癥。
中老年人可作為養(yǎng)生保健茶長期飲用。
洋參五味茶西洋參3克，五味子5克，丹參5克，田七2克，郁金5克。
將上藥搗爛切細(xì)，用開水沖泡2分鐘后即可代茶飲服，每日上午和晚上各服1劑。
此方有定心神、止心痛、益氣除煩之功效，適用于氣血兩虛之心煩失眠、健忘多夢、夜間盜汗、心悸氣短、倦怠懶言、面色蒼白、頭暈?zāi)垦！⑿男貝炌?、心律不齊等癥。
參苓雞蛋羹人參10克，茯苓30克，生姜3片，酸棗仁10克，雞蛋2只，先將人參、生姜切成薄片、茯苓研粉，鍋內(nèi)放清水加人參、生姜、酸棗仁水煎20分鐘后，濾去藥渣留汁，加入茯苓和水適量攪勻，再將雞蛋打入稍煮一會(huì)即可食用。
此羹具有安心神、益氣血、補(bǔ)虛弱之功效，適用于治療心血不足、氣血虛弱、四肢酸軟、神經(jīng)衰弱、失眠多夢、記憶力下降以及缺血性心臟病、更年期綜合癥等癥。
阿膠遠(yuǎn)志膏阿膠50克，酸棗仁100克，遠(yuǎn)志50克，茯神30克，蜂蜜適量，將上藥(阿膠除外)切細(xì)入鍋內(nèi)加清水適量浸泡30分鐘后用武火煎煮3次，將3次煎出的藥汁合并再濃縮，然后把阿膠和蜂蜜兌入，熬成流浸膏裝瓶備用，每日早晚各服1次，每次15～30毫升。
此方有安神定志、益智健腦、養(yǎng)心補(bǔ)血之功效，主治陰血虧虛、肝脾不和、虛煩少眠、心悸怔忡、多汗盜汗、腰肢倦怠、少氣懶言、食欲減弱、月經(jīng)量多等癥。
常用于神經(jīng)衰弱、心律失常、植物神經(jīng)功能失調(diào)、缺血性心臟病及功能性子宮出血等癥。
順心飲熟地黃5克，山茱萸5克，丹參5克，人參3克，郁金5克。
將上藥切細(xì)泡開水代茶飲用，每劑泡15～20分鐘后即可徐徐飲用，次數(shù)不拘。
此方有安心神、止心痛、益心腎之功效，適用于心腎陰虛之心悸不眠、心煩盜汗、胸悶刺痛、氣短乏力、腰膝酸軟、頭昏耳鳴等癥。
香蕈玉米粥香蕈30克，玉米粉50克，粳米90克，白冰糖適量。
先將香蕈洗凈切細(xì)，粳米洗凈，放入鍋中加清水煮粥，待粥煮至濃稠時(shí)，再放玉米粉、香蕈和白糖稍煮片刻即可食用，每日2次早晚服。
此方有養(yǎng)心神、益氣血、降脂、抗癌之功效，適用于治療冠心病、高血壓、高血脂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌炎、糖尿病、腫瘤、神經(jīng)官能癥及更年期綜合癥等。
蘇丹藥酒蘇木10克，丹參30克，三七5克，紅花15克，白酒1000克。
將諸藥搗碎，放入廣口瓶內(nèi)加白酒浸泡15～20天即可飲用，每日服1～2次，每次15～30毫升。
此方有安心養(yǎng)神、養(yǎng)血活血、化瘀止痛之功效，適用于各種瘀血阻滯所致的心胸?zé)?、脘腹冷刺痛、失眠健忘、神?jīng)衰弱、疲倦乏力、跌撲損傷、血瘀腫痛、痛經(jīng)以及風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等癥。
葛根養(yǎng)心粥將新鮮葛根切片磨粉加水?dāng)嚢?，沉淀取粉?br />以粳米100克入鍋內(nèi)加清水適量煮粥，待粥煮至濃稠時(shí)，將葛根粉調(diào)入粥內(nèi)，再放適量冰糖調(diào)味食用，早晚作點(diǎn)心服食。
近代藥理實(shí)踐證實(shí)，葛根有效成分是黃酮苷，能擴(kuò)張心臟血管，增加冠心動(dòng)脈血量，對(duì)緩解心絞痛有較好效果。
進(jìn)餐食譜早點(diǎn)：
牛奶200克，白糖10克，雞蛋50克，饅頭片25克。
午飯：
米飯150克，熘汁牛肝：
牛肝200克，筍片50克;番茄木耳湯：
番茄100克，水發(fā)木耳20克，蘋果100克。
晚飯：
麻醬花卷：
標(biāo)準(zhǔn)粉100克，芝麻醬30克，紅糖10克。
晚點(diǎn)：
豆?jié){200克，白糖10克，面包50克。

并發(fā)癥

1.心力衰竭，最容易發(fā)生在妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。
掌握早期心力衰竭特點(diǎn)：
①輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。
②休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。
③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。
④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。
2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎若不及時(shí)控制，可誘發(fā)心力衰竭。
3.靜脈栓塞和肺栓塞，妊娠時(shí)血液呈高凝狀態(tài)。
心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯，有時(shí)可發(fā)生深部靜脈血栓，栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞，是孕產(chǎn)婦重要死因。