鱗狀細(xì)胞癌

鱗狀細(xì)胞癌

鱗狀細(xì)胞癌(Squamous-cell carcinoma, SCC, SqCC)簡(jiǎn)稱鱗癌，起源于皮膚表皮及其附屬器(毛囊漏斗、皮脂腺導(dǎo)管、末端汗管)角質(zhì)形成細(xì)胞，好發(fā)于頭皮、面部、頸和手背等暴露部位，早期即可呈潰瘍，又常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道開口，或瘢痕部的潰瘍經(jīng)久不愈而癌變。鱗狀細(xì)胞也和消化系統(tǒng)、肺部、和身體其他組織有聯(lián)系，而且鱗狀細(xì)胞癌也會(huì)在其他組織中出現(xiàn)，包括嘴唇、口腔、食道、膀胱、前列腺、肺部、陰道和子宮頸等處。盡管他們都統(tǒng)稱“鱗狀細(xì)胞癌”，但在不同位置上病發(fā)的鱗狀細(xì)胞癌會(huì)有癥狀、發(fā)病史、預(yù)后和癌癥治療方法的不同。


鱗狀細(xì)胞癌在組織學(xué)上和其他癌癥有所不同。它由鱗狀細(xì)胞的復(fù)制失控引起，或者細(xì)胞在復(fù)制或組織結(jié)構(gòu)上異常有關(guān)，比如角蛋白、張力絲、細(xì)胞橋粒以及細(xì)胞和細(xì)胞之間的鏈接結(jié)構(gòu)。

癥狀

常見于面部、頭皮、下唇、手背、前臂、陰部等處，尤其是皮膚與粘膜交界處更易發(fā)生。初起為暗紅色堅(jiān)硬的疣樣小結(jié)節(jié)，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，中央有角質(zhì)物附著，不易剝離，用力剝后可出血，皮損逐漸擴(kuò)大，形成堅(jiān)硬的紅色斑塊，表面有少許鱗屑，邊境清楚，向周圍浸潤(rùn)，觸之較硬，迅速擴(kuò)大形成潰瘍，潰瘍向周圍及深部侵犯，可深達(dá)肌肉與骨骼，損害互相粘連形成堅(jiān)硬的腫塊，不易移動(dòng)，潰瘍基底部為肉紅色，有壞死組織，有膿液，臭味，易出血，潰瘍邊緣隆起外翻，有明顯炎癥，自覺疼痛，如發(fā)生在皮膚與粘膜交界處，固潮濕與摩擦更易出血，發(fā)展更快，可形成菜花狀，破壞性大，有明顯疼痛，易轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。
早期皮損常呈小而硬的淡紅色結(jié)節(jié)，邊界不清，表面光滑，但常演變?yōu)轲酄罨蛉轭^瘤狀，有時(shí)表面有鱗屑，腫瘤進(jìn)行性增大。
根據(jù)腫瘤發(fā)展的快慢，腫瘤中央遲早會(huì)發(fā)生潰瘍，發(fā)展迅速的腫瘤直徑達(dá)到1～2cm大小之前就發(fā)生潰瘍，潰瘍表面呈顆粒狀，有壞死組織，易出血，潰瘍邊緣寬而高起呈菜花狀，性質(zhì)堅(jiān)硬，伴惡臭，發(fā)生于口唇的鱗癌90%發(fā)生于下唇，常為單個(gè)結(jié)節(jié)潰瘍性皮損，較皮膚鱗癌發(fā)展迅速，預(yù)后差，一般來講繼發(fā)于放射性皮炎，焦油性角化病，瘢痕，潰瘍，竇道者，其轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)較日光損傷，如日光性角化病為高；發(fā)生于口唇，陰莖，女陰者亦易于轉(zhuǎn)移。
原發(fā)性鱗癌少見，早期為一小的丘疹，結(jié)節(jié)狀或呈疣狀突起，淡紅色，表面粗糙，生長(zhǎng)迅速易破潰并向周圍浸潤(rùn)，多見于頭頂部，繼發(fā)性鱗癌多見，常在原有頭皮的慢性潰瘍 ，瘢痕等損害基礎(chǔ)上癌變所致。

病因

日光長(zhǎng)期暴曬（19%）：
1948年Blum證明致癌射線是太陽光譜中波長(zhǎng)為290～320mm的部分，日光中的紫外線侵害人體，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)DNA損傷和其修復(fù)能力的破壞而致皮膚癌，皮膚內(nèi)的黑色素可以保護(hù)皮膚免受紫外線損傷，這就是白色人種易受紫外線損傷而好發(fā)皮膚癌的原因，而他們喜歡日光浴的習(xí)慣，也是造成發(fā)病率較高的原因之一，地球上空臭氧層變薄，形成臭氧洞，導(dǎo)致過多紫外線照射，可造成皮膚癌患者的增加。
化學(xué)物質(zhì)刺激（18%）：
某些化學(xué)物質(zhì)如砷，瀝青等可致皮膚鱗癌，與瀝青接觸的工人皮膚鱗癌的發(fā)病數(shù)比一般工人高出12倍左右如瀝青，煤焦油，石蠟，含有砷劑的化合物等均有致癌性，特別是導(dǎo)致鱗癌。
人類乳頭瘤病毒（15%）：
人類乳頭瘤病毒，特別是16，18，30和33型;免疫抑制，器官移植亦為誘發(fā)的重要因素。
遺傳因素（10%）：
遺傳亦為重要的發(fā)病因素，某些遺傳性皮膚病如色素性干皮病，白化病等有色人種鱗癌的發(fā)病數(shù)比白種人發(fā)病率高，國(guó)內(nèi)孫紹謙等1956年報(bào)道191例皮膚癌，其中，鱗癌占78.5%，而德國(guó)Bosenberg 1953年報(bào)道133例皮膚癌中鱗癌僅占15%。
(一)發(fā)病原因
自從1775年P(guān)ercival pott首次報(bào)道掃煙囪工人因接觸煤煙發(fā)生陰囊鱗癌以來，鱗癌的發(fā)病機(jī)制為人們所注意，許多致病因子均可誘發(fā)鱗狀細(xì)胞癌，主要為紫外線長(zhǎng)期照射，其次為放射線損傷，熱損傷，致癌化學(xué)物質(zhì)，如砷，多環(huán)芳香碳?xì)浠衔?，煤焦油，木餾油，石蠟，蒽，煙草焦油，鉻酸鹽等與鱗癌的發(fā)生有密切關(guān)系。
1.癌前期皮膚病
某些癌前期皮膚病如日光角化病，黏膜白斑，砷角化病，X線和鐳射線性皮炎等均易致鱗癌，以及其他慢性皮膚病，如疣狀表皮發(fā)育不良，慢性潰瘍，慢性竇道，慢性骨髓炎，慢性紅斑狼瘡，尋常狼瘡，萎縮硬化性苔蘚等均可誘發(fā)或繼發(fā)鱗癌。
2.放射線過量照射
在慢性皮炎的基礎(chǔ)上，如受到過量的放射線照射，亦可使皮膚發(fā)生癌變，長(zhǎng)期與放射線接觸的工作人員，如缺乏保護(hù)措施，亦可以誘發(fā)皮膚癌癥。
3.瘢痕
各種創(chuàng)傷性瘢痕，尤其燒傷性瘢痕更易發(fā)生鱗癌。
4.繼發(fā)于慢性皮膚病變
某些慢性皮膚病，如尋常狼瘡，紅斑狼瘡，黏膜白斑，慢性潰瘍或竇道，燒傷瘢痕，射線皮炎，慢性肉芽腫疣狀表皮發(fā)育不良，慢性骨髓炎，萎縮硬化性苔蘚等均可誘發(fā)或繼發(fā)鱗癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.組織病理所見
癌細(xì)胞大致有以下三種：
(1)已分化的棘細(xì)胞：與正常棘細(xì)胞不同，瘤細(xì)胞體積較大，呈多邊形，短梭形或不規(guī)則形，胞漿豐富，有細(xì)胞間橋，伊紅染色，不均勻，若內(nèi)含糖原，細(xì)胞透明呈空泡狀；胞核大小及染色深淺不一，有多核，巨核和較多核分裂象。
(2)角化細(xì)胞：?jiǎn)蝹€(gè)或簇集成團(tuán)，癌細(xì)胞團(tuán)塊的中央出現(xiàn)角化珠，由同心層狀排列(如洋蔥狀)的角化物質(zhì)構(gòu)成，胞核較大，深染，胞漿深紅，示嗜酸性，完全或不完全角化，此為鱗狀細(xì)胞癌的特征性的結(jié)構(gòu)。
(3)未分化或低分化梭形細(xì)胞：細(xì)胞體積較小胞漿少;胞核深染，細(xì)胞間無網(wǎng)狀纖維。
上述幾種癌細(xì)胞常相互混雜，排列成乳頭狀，巢狀，條帶狀或假腺樣結(jié)構(gòu)。
2.鱗癌一般分化較好，高分化的鱗癌約占75%，癌細(xì)胞呈乳頭狀，巢狀，條索狀或腺樣結(jié)構(gòu)，可浸潤(rùn)至真皮層或皮下組織，按癌細(xì)胞分化程度分4級(jí)：
(1)Ⅰ級(jí)：分化成熟的鱗癌，具有細(xì)胞間橋和癌珠，癌珠為鱗癌特征性結(jié)構(gòu)，是由同心性排列的角癌細(xì)胞組成。
(2)Ⅱ級(jí)：以棘細(xì)胞為主要成分，并具有明顯的異形性，包括癌細(xì)胞體增大，核大小不等，染色深淺不一，核分裂多見，癌珠少，且其中央有角化不全。
(3)Ⅲ級(jí)：細(xì)胞分化差，皮表層大部分細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞體積增大，核大異形明顯，核分裂多見，無癌珠，但有個(gè)別細(xì)胞呈角化不良，病變?cè)诒砥?nèi)呈輻射狀擴(kuò)展，浸潤(rùn)真皮較晚。
(4)Ⅳ級(jí)：為未分化型，無棘細(xì)胞，無細(xì)胞間橋和癌珠，癌細(xì)小呈梭形，核細(xì)長(zhǎng)染色深，并有壞死和假腺樣結(jié)構(gòu)，少數(shù)呈鱗狀細(xì)胞和角化細(xì)胞，可作為診斷依據(jù)。
3.Broders分類 根據(jù)未分化細(xì)胞在癌細(xì)胞中所占的百分比，侵襲性鱗狀細(xì)胞癌分為四級(jí)。
(1)Ⅰ級(jí)：瘤組織不超過汗腺的水平，未分化細(xì)胞<25%，角珠較多。
(2)Ⅱ級(jí)：未分化細(xì)胞<50%，只有少數(shù)角珠，角珠中心角化細(xì)胞較少，非典型細(xì)胞稍多，癌細(xì)胞團(tuán)界限不清。
(3)Ⅲ級(jí)：未分化細(xì)胞<75%，無角珠，可見較大的角化不良細(xì)胞，胞漿深紅，核深染，核分裂象多且不典型;
(4)Ⅳ級(jí)：未分化細(xì)胞>75%，無角化，腫瘤細(xì)胞不典型，無細(xì)胞間橋，診斷較困難。
未分化細(xì)胞所占比例越大，惡性程度越高，除此之外，侵襲的深度也是估計(jì)惡性程度的一個(gè)重要因素，在低度惡性的鱗狀細(xì)胞癌中，罕見癌細(xì)胞侵入到汗腺以下的組織。
按Broders分類，鱗狀細(xì)胞癌大多為分化較高的Ⅰ或Ⅱ級(jí)，分化低的Ⅲ或Ⅳ級(jí)少見。

預(yù)防

鱗癌為高度惡性腫瘤，預(yù)后極差，預(yù)防主要是針對(duì)可能的誘發(fā)病因進(jìn)行，去除致病因子和誘因是預(yù)防本病的關(guān)鍵，平時(shí)注意避免過度日曬和紫外線，X線照射，及頻繁接觸砷，瀝青等化學(xué)物質(zhì)，對(duì)長(zhǎng)期不愈的慢性潰瘍或黏膜白斑等要積極治療并定期檢查，有助于防止鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生。

檢查

肉眼觀察：形態(tài)多不規(guī)則，質(zhì)地較硬，無包膜，與周圍組織無界限，剖面實(shí)質(zhì)性，呈灰白色，中心常有壞死區(qū)。
鏡檢：腫瘤細(xì)胞的形態(tài)及結(jié)構(gòu)與其他地位的鱗狀細(xì)胞癌相同，中，高分化者可見細(xì)胞間橋及角化珠;低分化角化不明顯，無粘液細(xì)胞，亦無腺管樣結(jié)構(gòu)。
組織病理檢查腫瘤由不規(guī)則表皮細(xì)胞團(tuán)塊構(gòu)成，向真皮增生，瘤團(tuán)由不同比例的正常鱗狀細(xì)胞和非典型(間變)鱗狀細(xì)胞構(gòu)成，非典型鱗狀細(xì)胞大小和形狀不一，核增生，染色深，出現(xiàn)非典型性核絲分裂，細(xì)胞間橋消失，出現(xiàn)個(gè)別細(xì)胞角化不良和角珠形成(瘤細(xì)胞作同心圓排列，自周圍逐漸向中心處不完全或完全角化)，腫瘤惡性程度愈高則細(xì)胞分化程度越低，角珠形成愈少，細(xì)胞間橋愈少，真皮內(nèi)炎癥反應(yīng)較輕，反之則細(xì)胞分化較高，細(xì)胞間橋存在，角珠較多，真皮炎癥反應(yīng)重。

治療

(一)治療
早期診斷為治療成功的關(guān)鍵。治療應(yīng)徹底，以免發(fā)生轉(zhuǎn)移。可根據(jù)腫瘤的大小、組織分化程度、患者年齡和身體狀態(tài)，選用適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，包括Mohs顯微外科、放射療法、電干燥療法、光動(dòng)力療法、β蘿卜素、干擾素和損害內(nèi)注射氟尿嘧啶、腎上腺素凝膠或博來霉素等。已經(jīng)轉(zhuǎn)移或晚期患者，可試用順鉑(cisplatin)，多柔比星(阿霉素)或博來霉素(bleomycin)治療。由于鱗狀細(xì)胞癌有轉(zhuǎn)移性，危及生命，因之治療必須徹底。治療方法較多，但在病情允許的情況下，仍以早期手術(shù)切除效果較好。
1.手術(shù)治療
頭皮鱗癌宜采用一次手術(shù)切除。對(duì)于病損較小、分化良好的腫瘤應(yīng)首選手術(shù)切除，一期縫合。病損范圍較大者，切后應(yīng)做皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)。切除時(shí)至少應(yīng)包括周圍0.5～1.0cm的正常皮膚，應(yīng)深達(dá)皮下脂肪層或筋膜層，原則是盡可能作廣泛根治。未侵及顱骨者，作頭皮全層切除，已侵犯顱骨者應(yīng)切除顱骨并擴(kuò)大到正常顱骨1cm，若已累及板障和內(nèi)板，則切除范圍還應(yīng)更大些。缺損顱骨范圍不大者，一般不作修補(bǔ)。頭皮作松解轉(zhuǎn)移皮瓣縫合，缺損較大者作植皮術(shù)。切除組織應(yīng)做病理檢查，以明確是否切除干凈。如果未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不做預(yù)防性淋巴結(jié)切除。此法能較徹底地一次切除癌腫，創(chuàng)面愈合快。缺點(diǎn)是，對(duì)發(fā)生在暴露部位或較大的癌腫經(jīng)切除后，瘢痕常會(huì)影響美容和功能。
晚期鱗癌，有較深浸潤(rùn)或已發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，除廣泛徹底切除局部病灶外，還需作區(qū)域性淋巴清掃術(shù)。手術(shù)前后還應(yīng)考慮采用全身性化療，或區(qū)域性灌注法化療。
2.淋巴結(jié)清掃
鱗癌手術(shù)切除后的選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)(ERND)很難決定。如下唇部鱗癌，在捫出有淋巴結(jié)組，和未能捫出淋巴結(jié)而進(jìn)行預(yù)防性清掃組比較時(shí)，二組無顯著區(qū)別。故此，預(yù)防性清掃不是最必需的選擇，而應(yīng)依據(jù)患者的年齡、癌的發(fā)生部位、浸潤(rùn)程度和癌細(xì)胞分化程度作出最佳決策。
3.放射治療
凡不適宜手術(shù)或有手術(shù)禁忌者，可選用X線或鐳γ線治療。適用于年老體弱者、手術(shù)禁忌證者、發(fā)生在瘢痕組織上或血液供給不足部位的癌腫、少結(jié)締組織(如外耳、手指等)部位的癌腫，或癌已侵犯軟骨或骨骼(如在頭皮或耳郭)，或轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的癌腫。
(1)X線治療：根據(jù)病灶大小、深淺來決定劑量與療程，分區(qū)治療比較安全，大多不影響外觀和功能。小于2cm并相當(dāng)淺的病灶可采用2～3周短療程的接觸分區(qū)治療;直徑小于5cm而厚度不超過0.5cm的采用中度X線、2～3周或3～5周的長(zhǎng)療程分區(qū)治療;大于以上面積或超過以上厚度的病灶采用深度X線、3～5周的分區(qū)療法。接觸治療用50kV;中度X線治療用120～140kV;深度X線治療用160～180kV。分區(qū)治療按以上條件給予2、3、4Gy，少數(shù)為5Gy?？倓┝繛?5～60Gy。
(2)鐳治療：同X線治療。雖較X線治療操作繁瑣，但對(duì)某些特殊部位如手背或足部等則有其優(yōu)越性。
4.藥物化療
(1)局部用藥：河南省有以皮癌凈為主，中西醫(yī)綜合治療皮膚癌取得了較好效果的報(bào)導(dǎo)。也有外用三氯醋酸、足葉草脂或氟尿嘧啶軟膏者，但因其可靠性不易掌握，容易復(fù)發(fā)。
(2)全身用藥：肌肉或靜脈注射博來霉素(爭(zhēng)光霉素)，1次/d，每次15mg，總量為600～900mg。對(duì)于已有轉(zhuǎn)移的鱗狀細(xì)胞癌以順鉑、多柔比星(阿霉素)聯(lián)合治療效果最好。全身用藥反應(yīng)較大，故作為輔助治療。
5.刮除及電干燥術(shù)
適用于分化良好、瘤體較小者。治愈率與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有關(guān)。
6.冷凍治療
利用液氮等接觸皮損，使瘤組織凍融而發(fā)生破壞。本法不用麻醉，操作簡(jiǎn)便，有報(bào)告治愈率可達(dá)80%以上。但冷凍后皮損處多發(fā)生水腫，愈合較慢。
7.激光治療
適用于小而淺表病灶。利用二氧化碳激光束的高溫破壞腫瘤組織，僅用于老年體衰，不能接受手術(shù)的患者。
近年來應(yīng)用激光和血卟啉衍生物相結(jié)合來診斷和治療鱗癌，取得了較好療效。它是將此種光敏劑(HpD)注入人體后，借助于一定波長(zhǎng)的激光去活化光敏劑，使它產(chǎn)生光動(dòng)力反應(yīng)，以達(dá)到確定腫瘤部位和消滅癌瘤的目的。
8.Mohs外科手術(shù)
適用于體積較大，部位較深的皮損。復(fù)發(fā)率低。本法在國(guó)外已較廣泛采用，但因費(fèi)時(shí)費(fèi)力，在我國(guó)尚未被普遍采用。
(二)預(yù)后
與鱗狀細(xì)胞癌的分化程度、發(fā)生部位、病程、治療方法及患者全身狀況有關(guān)。如果腫瘤分化較好，并且早期徹底切除，則預(yù)后尚好。如果分化不好，或已發(fā)生轉(zhuǎn)移，則預(yù)后不良。發(fā)生于口唇的鱗癌90%發(fā)生于下唇，常為單個(gè)結(jié)節(jié)潰瘍性皮損，較皮膚鱗癌發(fā)展迅速，預(yù)后差。

護(hù)理

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營(yíng)養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營(yíng)養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的互補(bǔ)作用。

并發(fā)癥

隨著腫瘤的發(fā)展，可能并發(fā)軟骨，肌肉，骨骼等部位損害，并可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)。
1.感染 潰瘍是鱗狀細(xì)胞癌的主要臨床特征，癌前常有慢性潰瘍并感染，亦可在癌后并發(fā)感染，感染時(shí)，壞死組織分解產(chǎn)生惡臭。
2.骨髓炎 或骨膜炎 鱗狀細(xì)胞癌向深部浸潤(rùn)時(shí)，可累及下方深部的骨骼組織，發(fā)生骨髓炎或骨膜炎。