低眼壓性青光眼

低眼壓性青光眼

青光眼性視神經(jīng)萎縮，視乳頭凹陷及青光眼性視野缺損常常歸咎于眼壓升高這一概念已使人們產(chǎn)生懷疑。因為一些病人無高眼壓也發(fā)生了這些變化。這一情況首先由von Graefe（1857）描述，從此以后引起眼科醫(yī)生們的注意，并為此做了各種各樣的命名。盡管一些醫(yī)生發(fā)生頸動脈鈣化，酒精中毒、垂體腫瘤等等一些病變都可能引起類似的改變，但經(jīng)過長期觀察，許多具有這些改變的病人找不到上述原因。

癥狀

具有后天獲得性的POAG樣的視乳頭改變，RNFLD及視野損害，未經(jīng)治療的自然眼壓≤2.79kPa(Goldmann壓平眼壓)，房角開放，排除了引起視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野缺損的其它疾病后就可確立診斷，因此，LTG診斷的成立，在于排除其它病變，因而鑒別診斷尤其重要。起病非常隱蔽，常在不知不覺中患病，由于缺乏主覺癥狀，患者常到中，晚期才來就醫(yī)如被發(fā)覺或在常規(guī)體驗中發(fā)現(xiàn)。
1、早期癥狀
早期絕大部分患者沒有任何自覺癥狀，個別患者可有眼長，視物易疲勞等不適，主訴視力減退多與屈光，白內(nèi)障和黃斑病變有關(guān)，中晚期患者可有中心視力減退。
2、眼壓
(1)平均眼壓：LTG患者的眼壓均在統(tǒng)計學(xué)正常范圍內(nèi)，但許多學(xué)者觀察到，患者的眼壓在正常上限值范圍內(nèi)波動，基壓偏高，其平均眼壓似乎高于正常人的平均眼壓。
(2)24小時眼壓：正常人因受生理因素的影響，24小時眼壓可有波動，但一般≤0.67kPa，一些學(xué)者也注意到，部分病人24小時眼壓的波動，其差值大于0.67kPa或1.06kPa。
(3)體位對眼壓的影響：正常人抑臥位測得的眼壓比坐位眼壓高，但差值≤0.79kPa，部分LTG患者兩種體位的眼壓差值較大，據(jù)一些作者分別報導(dǎo)是1.14～1.33kPa。
(4)眼壓的長期變化：一些學(xué)者在對LTG病人眼壓的長期觀察中注意到，個別病人的眼壓有上升的趨勢，其結(jié)果是從正常范圍的低值上升至高值，如從1.33kPa上升至2.66kPa或超出正常范圍轉(zhuǎn)變?yōu)殚_角型青光眼，但并不是所有LTG患者的眼壓都具有以上特點，部分患者眼壓較低，且較穩(wěn)定。
3、全身情況
LTG病人低血壓發(fā)生率較高，許多作者認為低張壓是本病的危險因素，血液動力學(xué)危象及心腦血管疾病的發(fā)生率也明顯高于正常人，此外還有提到LTG患者發(fā)生偏頭痛者較多，在血液流變學(xué)方面，LTG患者的全血粘度偏高，血凝及纖溶系統(tǒng)異常者也較多。
4、進行性和非進行性LTG
一些學(xué)者觀察到，LTG的部分患者的視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野缺是不進展的，而有一部分是進展的，因此，根據(jù)這一表現(xiàn)將本病分類進行性和非進行性兩類，這兩類的發(fā)病原因可能有所不同，Drance(1985)提出，在診斷LTG前發(fā)生過血液動力危象的患者中，其大部分的視野和視乳頭損害是不進展的，而沒有發(fā)生過血液動力危象的患者，大部分的視野是進展的，前者可能是由于血液動力危象或血管性病變使視乳頭發(fā)和節(jié)段性梗死，如不再發(fā)生梗死，其損害將不會發(fā)展，對于進行性LTG，Chandler(1979)提出，這類病人的眼壓多在正常上限值和房水流暢系數(shù)在正常下限值，其視乳頭篩板結(jié)構(gòu)異常脆弱，對眼壓的損害異常敏感，需將這類病人的眼壓降得更低才能阻止視乳頭和視野損害的進展。
5、有眼前段病變和無眼前段病變的LTG部分學(xué)者對本病的診斷還提出了其它一些條件和限制，如要求多項激發(fā)試驗正常，房水流暢系數(shù)和壓暢比均正常，眼壓波動≤0.67kPa等，而另一些學(xué)者則認為診斷LTG要有上述各項的異常，Levene(1982)認為，附加這些條件來診斷或排除本病是不恰當和主觀的，而將其分類，才能真實客觀地認識LTG，因此，他主張將本病分為：
①伴有青光眼性房水動力學(xué)異常(指C值，po/c和每日眼壓波動異常，激發(fā)試驗陽性等)的LTG，
②不伴有青光眼性(房水動力學(xué)異常)的LTG，他認為至少有1/3的LTG病人伴有房水動力學(xué)方面的異常。
6、Klaver的分類
Klaver(1985)根據(jù)病史，年齡及視乳頭改變特點，進一步將LTG病人分為局部缺血組(focal ischaemic subgroup，F(xiàn)ILTG)，老年硬化組(senile sclerotic subgroup,SSLTG)和不屬于FILTG也不屬于SSLTG的混合組(miscellaneous subgroup，LTGmisc)，F(xiàn)ILTG的視乳頭改變特點是：視盤的盤沿組織局部凹陷，視杯垂直徑線向上或下方擴大，伴有相應(yīng)的視乳頭周圍的局部萎縮，SSLTG則視乳頭蒼白，盤沿呈蟲術(shù)狀和傾斜的凹陷，伴有廣泛的脈絡(luò)膜硬化和視乳頭周圍的萎縮。

病因

LTG的病因十分復(fù)雜，至目前為止其確切的發(fā)病機制不太清楚，提出的各種致病因素較多，得到較多支持的是血管因素，其次是局部解剖因素，現(xiàn)分別闡述如下：
血管因素（40%）：許多學(xué)者觀察到，LTG患者的血流動力危象的發(fā)生率比較高，合并心腦血管疾病及低血壓者也較多，也常伴有血液流變學(xué)方面的異常，如全血粘度增高等；同時這類病人視盤片狀出血的發(fā)生率較高，視盤小血管的自動調(diào)節(jié)機能失調(diào)及眼底熒光血管造影顯示視盤熒光充盈缺損，以上各種現(xiàn)象似乎表明，LTG的發(fā)生與視神經(jīng)乳頭缺血密切相關(guān)，至于視盤缺血的原因可能有如一幾個方面：
①由于全身或局部小血管病變使供應(yīng)視盤的某些小血管阻塞，導(dǎo)致視盤沿的節(jié)段醒死，進而發(fā)生神經(jīng)纖維萎縮出現(xiàn)視野損害，小血管阻塞的加重或阻塞的數(shù)目增加，神經(jīng)纖維萎縮進一步發(fā)展而使視野不斷擴大。
②由于出血，嚴重心肌梗死及心律失常，休克等血流動力危象的發(fā)生致血壓下降或長期低血壓等，導(dǎo)致眼動脈壓降低，視乳頭血灌注不良而發(fā)生缺血。
③血液流變學(xué)方面的異常，如血粘度增加，血小板粘附率增高，纖溶系統(tǒng)障礙等使血流阻力增加及易于血栓形成，均與缺血有關(guān)。一些學(xué)者提出，盡管LTG和缺血性視神經(jīng)病變都是缺血性疾病，但所影響的血管可能不同，同時前者是多種因素互相作用使視盤長期慢性供血不足的結(jié)果。
局部解剖因素（30%）：持這種觀點的學(xué)者認為，LTG病人發(fā)生視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷是由于視乳頭篩板的解剖結(jié)構(gòu)存在某些缺陷，如篩板的交叉連續(xù)纖維較正常人的少，連接組織較正常的人薄，篩孔的孔徑較大，尤其是在篩板上，下方的孔徑更大，因而使篩板組織異常脆弱，對眼壓的抵抗力低，即使在正常眼壓下也抵抗不住眼壓的作用而發(fā)生篩板塌陷后凹，篩孔扭曲變形而損傷神經(jīng)纖維或使神經(jīng)纖維受壓，軸漿運輸受阻使神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙而萎縮，同是該處的毛細血管也受到扭曲間接引起血供障礙，進一步導(dǎo)致神經(jīng)纖維萎縮，人們還發(fā)現(xiàn)，LTG病人的眼軸和玻璃體腔較長，C/D相對較大，這與LTG的發(fā)病機制可能也有些關(guān)聯(lián)?？傊静〉陌l(fā)病機制尚未完全闡明，致病因素是復(fù)雜的，從目前的資料來看，LTG的發(fā)生可能是眼組織結(jié)構(gòu)，特別是視乳頭篩板的解剖結(jié)構(gòu)的差異，導(dǎo)致了眼壓或血灌注不良異常敏感有關(guān)，這些組織結(jié)構(gòu)的差異可能是先天性也可能是后天獲得的。

預(yù)防

1、保持愉快的情緒：生氣和著急以及精神受刺激，很容易使眼壓升高，引起青光眼，所以平時要保持愉快的情緒，不要生氣和著急，更不要為家務(wù)瑣事焦慮不安。
2、保持良好的睡眠：睡眠不安和失眠，容易引起眼壓升高，誘發(fā)青光眼，老年人睡前要洗腳、喝牛奶，幫助入睡，必要時服催眠藥，尤其是眼壓較高的人，更要睡好覺。
3、少在光線暗的環(huán)境中工作或娛樂：在暗室工作的人，每1～2小時要走出暗室或適當開燈照明。情緒易激動的人，要少看電影，看電視時也要在電視機旁開小燈照明。
4、避免過勞：不管是體力勞動還是腦力勞動，身體過度勞累后都易使眼壓波動，所以要注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過勞。
5、不要暴飲暴食：暴飲暴食大吃大喝，都會使眼壓升高，誘發(fā)青光眼。老年人要“飯吃八分飽，不吸煙，不喝酒，不喝咖啡，不喝濃茶，不吃辛辣及有刺激性的食物。
6、多吃蜂蜜及其它利水的食物：蜂蜜屬于高滲劑，口服蜂蜜后，血液中的滲透壓就會升高，于是把眼內(nèi)多余的水分吸收到血液中來，從而降低眼壓。除此以外，西瓜、冬瓜、紅小豆也有利水降壓的作用，老年人適當多吃些，對身體大有好處。
7、常摸自己的眼球、看燈光：青光眼的特點是眼球發(fā)硬，看燈光有虹圈，發(fā)現(xiàn)后及早治療。

檢查

具有后天獲得性的POAG樣的視乳頭改變，RNFLD及視野損害，未經(jīng)治療的自然眼壓≤2.79kPa（Goldmann壓平眼壓），房角開放，排除了引起視神經(jīng)乳頭萎縮凹陷和視野缺損的其它疾病后就可確立診斷。
1、眼壓描記
LTG患者的房水流暢系數(shù)在正常值下限，部分患者偏低，并伴有壓暢比的異常，但也有部分患者的眼壓描記無特殊改變，一些學(xué)者將有無房水流暢系數(shù)的異常作為區(qū)分真性和假性LTG的依據(jù)或分類的依據(jù)，但眼壓描記在LTG的診斷和預(yù)后判斷中的作用尚有待于進一步肯定。
2、激發(fā)試驗
有關(guān)LTG病人的激發(fā)試驗結(jié)果很不一致，有的學(xué)者報道，大多數(shù)患者的皮質(zhì)類固醇呈中，高度眼奪升高反應(yīng)，但也有報道與正常人無差異；飲水試驗亦有相同情況，總之其價值尚難肯定。
3、屈光和眼活體結(jié)構(gòu)
LTG患者近視發(fā)病率高于正常人群，其玻璃體腔和眼軸較正常人長，垂直角膜曲率半徑也較正常人大，并傾向于有圈套的C/D值。
4、視乳頭
LTG病人的視乳頭改變與POAG相似，但最近一些學(xué)者觀察到，LTG的視盤盤沿較POAG者窄，最窄的區(qū)域在下方或顳下方；兩者的視杯特點也不同，LTG的視杯向顳下盤沿傾斜，而POAG的視杯壁為得更陡峭，盤沿的變窄較為一致，條狀篩孔及血管架空現(xiàn)象在開角型青光眼中較為多見，這些特點有助于二者鑒別。LTG的視盤片狀出血的發(fā)生率明顯高于POAG和正常眼，片狀出血常呈火焰狀或線狀，多出現(xiàn)在盤沿切跡處或出現(xiàn)狀出血后2～3個月發(fā)生盤沿切跡，可反復(fù)出現(xiàn)，通常發(fā)生在右眼的7或11點，左眼的1或5點，許多學(xué)者認為視盤出血是乳頭中血管梗塞的結(jié)果；也有的認為是由于篩板變形后陷損傷血管所致，而LTG病人的視盤出血發(fā)生率高，可能與篩板結(jié)構(gòu)脆弱有關(guān)，但不管原因如何，發(fā)生視盤出血是疾病進展病情惡化的一個跡象。
5、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（RNFLD）
LTG的RNFLD與DOAG相似，表現(xiàn)為局限型和彌漫型缺損，早期多累及顳下，顳上區(qū)域的神經(jīng)纖維束，表現(xiàn)為裂隙狀，楔形的暗帶，也可表現(xiàn)為彌漫的稀疏變薄，象梳理過的頭發(fā)樣外觀；晚期多為完全萎縮，視網(wǎng)膜呈暗顆粒狀外觀，一些學(xué)者觀察到，LTG的RNFLD比POAG較多地累及顳下方的神經(jīng)纖維束。
6、視野
一般認為，本病的神損害與POAG的相似，但也有一些學(xué)者觀察到其視野缺損比POAG更早，較多地靠近固視點，坡度更陡峭，缺損更深，且發(fā)生在上方的視野缺損比下方多，這與盤沿改變多發(fā)生在顳下方有關(guān)，LTG的視野損害不同于POAG提示兩種損害的機制可能不同。
7、熒光眼底血管造影
熒光眼底血管造影顯示大部分LTG患者都有視盤的充盈缺損，并多呈節(jié)段性低熒光，提示視乳頭缺血，一些學(xué)者觀察到，從比較性充盈缺損到絕對性充盈缺損時將出現(xiàn)視野損害，有新的視野缺損時總伴隨著出現(xiàn)新的視盤充盈缺損或原有的充盈缺損擴大，而且視盤充盈缺損出現(xiàn)在視野損害前，這似乎表明本開門見山的視功能損害直接與視盤缺血有關(guān)，但Quigly（1986）認為視盤充盈缺損不能提供原發(fā)性血供不足的依據(jù)，而可能是組織萎縮后連同血管一起消失的結(jié)果。
8、眼動脈壓和灌注壓
Drance（1973）報告了LTG病人的眼動脈壓低下可疑POAG病人，Goldberg(1981)則認為眼動脈舒張壓低于可疑POAG，但Spaeth(1975)提出LTG的眼動脈壓與POAG和正常人沒有不同。關(guān)于灌注壓，Goldberg(1981)報道了LTG病人的舒張期灌注壓相似或可能低于可疑POAG，而Kramer(1987)認為LTG患者的灌注壓與正常人沒有不同，同時，他認為灌注壓易受血壓的影響結(jié)論不可靠，而根據(jù)眼脈搏振幅和動脈血流測得的睫狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)阻力更能反映血供情況，他提出LTG患者的睫狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)阻力高于正常人2～3倍，阻力增加而使血流減少，Perkine(1981)對這方面也作了研究，在他的一份報告中提到LTG的眼脈搏振幅低于正常眼，而在另一份報告中又認為與正常眼沒有不同，但振幅高低的變化較正常眼的大?？傊?，關(guān)于LTG的眼動脈壓及灌注壓的觀察結(jié)果不很一致，可能低于正常眼和可疑POAG。

治療

由于本病的病因不明，致病因素復(fù)雜，到目前為止還沒有有效的治療辦法。一些學(xué)者采用藥物、激光和濾過手術(shù)等各種措施使眼壓降低得更低些，以企圖阻止視野損害的進展，但一般效果不確切。Abedin(1982)認為要將眼壓至少降低到1.59kPa以下才可能有效，而Bloomfield(1953)認為為了預(yù)防本病的視功能進一步減退手術(shù)是沒有幫助的。使用改善血液循環(huán)的動物，其效果也有令人滿意，局部點1%左旋腎上腺素有升高眼動脈壓及降低眼壓的作用。用毒毛旋子苷(strophanthin)靜脈注射可以消除眼眶血壓低于上臂血壓二者的血壓差。治療還應(yīng)該包括病人存在的其他異常，如胃腸道疾病、貧血、充血性心力衰竭、體位性低血壓、一時性腦缺血發(fā)作、心律不齊及心腦血管疾病，以改善視乳頭的血液供應(yīng)?？傊?，到目前為止還沒有一種有效的治療措施來阻止LTG患者的視乳頭和視野損害的進展。早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，有效地降低眼壓和改善視乳頭血灌注不良可能有延緩病情發(fā)展的作用。而大部分LTG病人的病程進展緩慢，視功能維持較長的一段時間，其最后結(jié)局與POAG相似。近來Shirai(1988)報告用鈣拮抗劑Yoshihiko Shiose(1988)報告用mythlcolamin治療低眼壓性青光眼獲得初步療效，值得進一步研究。

護理

多食用富含維生素A、B、C、E等抗氧化物食品。它們能夠維持正常的代謝過程。蔬菜、水果、粗糧、植物油中含有豐富的維生素。

并發(fā)癥

遺傳性神經(jīng)萎縮，神經(jīng)束膜炎，蛛網(wǎng)膜炎，非特異性巨細胞動脈炎，垂體腫瘤，頸動脈鈣化斑壓迫神經(jīng)，癔病變偶然可能誤診為本病，酒精中毒也可能產(chǎn)生視乳頭萎縮凹陷均需注意逐一加以排除。