早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒

胎齡越短，嬰兒體重越小身長越短。
胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒（premature infant）。
其出生體重大部分在2500g以下，頭圍在33cm以下。
少數(shù)早產(chǎn)兒體重超過2500g，其器官功能和適應(yīng)能力較足月兒為差者，仍應(yīng)給予早產(chǎn)兒特殊護(hù)理。
凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數(shù)低兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下者稱為小于胎齡兒。

癥狀

1.早產(chǎn)兒越早產(chǎn)則皮膚越薄嫩、組織含水量多、有凹陷性壓痕、色紅、皮下脂肪少、肌肉少、指甲短軟，同時(shí)軀干部的胎毛越長、頭部毛發(fā)則越少且短，頭較大，囟門寬，耳殼平軟與顱骨相貼，胸廓軟，乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣不突起，乳腺小或不能摸到。
腹較脹，陰囊發(fā)育差。
男性早產(chǎn)兒的睪丸常在外腹股溝中，在發(fā)育過程中漸降至陰囊內(nèi)。
女性越早產(chǎn)者則其小陰唇越分開而突出。
手足底皺痕少。
2.體溫調(diào)節(jié)困難且不穩(wěn)定利用其產(chǎn)熱的作用受到限制，肌肉少，張力低，不能改變姿態(tài)以縮小失熱的面積。
另一方面，由于汗腺發(fā)育不成熟，出汗功能不全，亦容易發(fā)生體溫過高。
3.抵抗力弱對(duì)各種感染的抵抗力極弱，即使輕微的感染可釀成敗血癥等嚴(yán)重后果。
4.早產(chǎn)兒的呼吸快而淺，并且常有不規(guī)則間歇呼吸或呼吸暫停。
哭聲很小，常見青紫。
5.早產(chǎn)兒吮奶及吞咽能力均弱，賁門括約肌松弛，易致嗆咳，吐、瀉及腹脹。
6.當(dāng)外傷、缺氧、感染、凝血機(jī)轉(zhuǎn)受礙，往往易出血而且較重。
腦部血管尤易受傷而出血。
有時(shí)亦可出現(xiàn)原因不明的肺出血。
7.①早產(chǎn)兒對(duì)膽紅素的結(jié)合和排泄不好，其生理性黃疸維持的時(shí)間較足月兒為長，而且較重。
②由于早產(chǎn)兒的肝臟不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒為低，故凝血機(jī)制不健全，容易出血。
③鐵及維生素A、D的儲(chǔ)存量減少，易得該種營養(yǎng)缺乏癥。
④使肝糖原變成血糖的功能減低，因而在饑餓時(shí)血糖易于過低而發(fā)生休克。
⑤合成蛋白質(zhì)的功能不好，可因血漿蛋白低下而形成水腫。
8.由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球?yàn)V過率低，尿素、氯、鉀、磷的清除率也低，蛋白尿較為多見。
早產(chǎn)兒出生后體重下降較劇，并且易因感染、嘔吐、腹瀉和環(huán)境溫度的改變而導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)。
9.中樞未成熟，哭聲微弱，活動(dòng)少，肌張力低下，神經(jīng)反射也不明顯，咳嗽、吮吸、吞咽等反射均差。
10.早產(chǎn)兒體重增長的倍數(shù)較足月兒為大，1歲時(shí)足月兒的體重大致等于初生時(shí)的3倍，1501～2000g早產(chǎn)兒1歲時(shí)的體重可達(dá)初生時(shí)的5倍半，1001～1500g者可達(dá)7倍。
11.早產(chǎn)兒通過母體胎盤來的IgG量少，自身細(xì)胞免疫及抗體IgA、D、E、G、M合成不足，補(bǔ)體水平低下，血清缺乏調(diào)理素，故對(duì)感染的抵抗力較弱，容易引起敗血癥。

病因

發(fā)病原因：
前置胎盤（30%）：
胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。
如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。
前置胎盤是妊娠晚期出血及早產(chǎn)的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。
多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。
妊高癥（30%）：
妊高癥，即以往所說的妊娠中毒癥、先兆子癇等，是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后兩周，約占所有孕婦的5%。
其中一部分還伴有蛋白尿或水腫出現(xiàn)，稱之為妊娠高血壓綜合癥，病情嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生頭痛、視力模糊、上腹痛等癥狀。
是引起早產(chǎn)的病因之一。
多胎妊娠（25%）：
一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒，稱為多胎妊娠。
多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，早產(chǎn)、圍生兒死亡率、新生兒死亡率高，故屬高危妊娠。
為改善妊娠結(jié)局，除早期確診外，應(yīng)加強(qiáng)孕期保健并重視分娩期處理。

預(yù)防

早產(chǎn)原因以母體因素為主，故應(yīng)積極防治母親的有關(guān)并發(fā)癥，防止早產(chǎn)的方法尚有靜脈注射9.5%乙醇，可防止縮宮素(催產(chǎn)素)釋放而阻止宮縮，應(yīng)用沙丁胺醇可抑制子宮平滑肌收縮，對(duì)不可避免的早產(chǎn)，可于產(chǎn)前48h給糖皮質(zhì)激素，以加速胎兒成熟度，有助于出生后的肺循環(huán)，Hiett發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重子癇母親的嬰兒與其他早產(chǎn)兒相比，成活率相似，但出生體重較輕，常常需要更長時(shí)間的呼吸機(jī)支持。
對(duì)低出生體重兒在新生兒期后應(yīng)該進(jìn)行體格發(fā)育，神經(jīng)發(fā)育，精神發(fā)育以及有無后遺癥的定期隨訪，社會(huì)和環(huán)境因素對(duì)于早產(chǎn)兒在早期發(fā)育和認(rèn)知功能的影響越來越顯得重要，尤其父母的護(hù)理能力，文化程度，職業(yè)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量直接相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員，家庭及社會(huì)應(yīng)大力聯(lián)手，盡可能關(guān)心他們的健康狀況，提高早產(chǎn)兒的認(rèn)知能力和行為能力，在最大范圍內(nèi)改善他們的生存質(zhì)量。

檢查

并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)感染性血象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高;有失血，貧血時(shí)，血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降;出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)注意有無低氧血癥和高磷酸血癥等，應(yīng)注意查血電解質(zhì)和血pH值;注意有無宮內(nèi)感染，注意抗原抗體的檢測，以及時(shí)協(xié)助臨床診斷。
根據(jù)病史和臨床特點(diǎn)選擇必要的輔助檢查，如胸片，了解肺部情況，CT檢查、注意顱內(nèi)病變等等。

治療

早產(chǎn)兒西醫(yī)治療方法1.孕婦治療方案防止早產(chǎn)的方法尚有靜脈注射9.5%乙醇，可防止縮宮素(催產(chǎn)素)釋放而阻止宮縮。
用沙丁胺醇可抑制子宮平滑肌收縮，對(duì)不可避免的早產(chǎn)，可于產(chǎn)前48h給糖皮質(zhì)激素，以加速胎兒成熟度，有助于出生后的肺循環(huán)。
2.早產(chǎn)兒治療方案(1)產(chǎn)時(shí)處理早產(chǎn)兒出生時(shí)必須注意保暖，處理時(shí)動(dòng)作要輕巧而迅速。
受涼常會(huì)造成不可挽救的并發(fā)癥，產(chǎn)房溫度必須保持25℃左右。
為了預(yù)防窒息，產(chǎn)程中最好不用對(duì)胎兒呼吸中樞有影響的麻醉、鎮(zhèn)靜藥。
胎頭娩出時(shí)，先將胎兒口、鼻腔內(nèi)的粘液擠出。
未清除干凈者，可在胎全部娩出時(shí)用消毒吸管吸清，必要時(shí)用氣管內(nèi)插管。
口內(nèi)勿用紗布揩，以免擦傷粘膜促成感染。
有呼吸困難或青紫者及時(shí)給氧。
待斷臍完畢，用消毒植物油紗布輕輕揩去頸下、腋下、腹股溝等皺褶處過多的胎脂，然后裹以布類。
準(zhǔn)備好開放式遠(yuǎn)紅外搶救臺(tái)及預(yù)溫早產(chǎn)兒暖箱。
用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼藥水滴眼，預(yù)防結(jié)膜炎。
處理就緒后，盡快轉(zhuǎn)入已調(diào)節(jié)好溫度的早產(chǎn)兒暖箱內(nèi)。
(2)護(hù)理方法初生的早產(chǎn)兒入室后應(yīng)先安靜4小時(shí)，頭側(cè)向一邊，使口內(nèi)粘液向外流，以后每2～3小時(shí)輕換體位1次。
每4小時(shí)測體溫1次，每日最高溫度與最低溫度之差不應(yīng)超過1℃。
如已穩(wěn)定在36～37℃間3次以上，可改為每日上午時(shí)及下午時(shí)各測1次。
若體溫高于37℃或低于36℃，仍需每4小時(shí)測1次。
氧的使用以有呼吸困難或青紫、情況欠佳者為限，勿以氧吸入當(dāng)作常規(guī)。
一般給氧數(shù)小時(shí)后青紫消失、呼吸正常時(shí)便可停止。
如體重奪1000g以下的早產(chǎn)兒，可持續(xù)1晝夜。
持續(xù)給氧最好不超過3天。
禁忌放氧過事、濃度過高，時(shí)間過長，以免損傷嬰兒眼及肺。
哺喂時(shí)容易發(fā)紺的嬰兒，可于哺喂前后給予數(shù)分鐘氧吸入。
早產(chǎn)兒在臍帶脫落、創(chuàng)口愈合后才予沐浴。
在不沐浴時(shí)，上半身在暖箱內(nèi)進(jìn)行擦澡護(hù)理，包裹上半身后再抱出清洗臀部。
體重在1000～1500g以下者，可用消毒植物油或滑石粉輕擦皺褶處，以保護(hù)皮膚。
護(hù)理中著重做好保暖、喂養(yǎng)和防止感染。

護(hù)理

早產(chǎn)兒宜食一般主張?jiān)缥桂B(yǎng)，使其生理體重下降時(shí)間縮短，或程度減輕，低血糖率發(fā)生減少，血膽紅素濃度相對(duì)減少。
一般生后6～12小時(shí)開始喂糖水，24小時(shí)開始喂乳，體重過低或一般情況較差者，如曾發(fā)生紫紺、呼吸困難或手術(shù)產(chǎn)者，可適當(dāng)推遲喂養(yǎng)，靜脈補(bǔ)液。
哺喂方法：
按早產(chǎn)兒成熟情況不同而異，對(duì)出生體重較重的、吮吸反射良好的，可直接哺乳，反之用滴管或胃管喂養(yǎng)。
攝入量隨早產(chǎn)兒出生體重及成熟程度而定，可參考早產(chǎn)兒攝入量計(jì)算公式。
出生10天內(nèi)早產(chǎn)兒每日哺乳量(ml)=(嬰兒出生實(shí)足天數(shù)+10)×體重(克/100)10天后每日哺乳量(ml)=1/5-1/4體重(克)以上攝入量為最大攝入量，如早產(chǎn)兒不能吃完，可將剩余部分由靜脈補(bǔ)充，以保證蛋白質(zhì)、熱卡和水分的供給。
喂奶間隔時(shí)間：
可根據(jù)奶方和體重安排，一般體重1000克以下者，每小時(shí)喂一次，1001～1500克者，每1.5小時(shí)喂一次;1501～2000克，每2小時(shí)喂一次，2001～2500克，每3小時(shí)一次，或具體情況分別對(duì)待。
早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要量的問題，是個(gè)不斷探討研究的問題。
一般認(rèn)為早產(chǎn)兒對(duì)熱量的要求高于成熟兒，每日每公斤體重需熱卡110～150千卡。
因早產(chǎn)兒安靜代謝率，指肺呼吸的作功比成熟兒大，但吸收能力低于成熟兒，所以熱能的供給還是以稍低開始為宜。
視情況逐步加多。
蛋白質(zhì)：
成熟兒從母乳中攝入的蛋白質(zhì)占總熱量的6～7%，早產(chǎn)兒攝入的蛋白質(zhì)占總熱量的10.2%，高于正常兒。
氨基酸：
正常兒必需氨基酸為9種，早產(chǎn)兒為11種，因早產(chǎn)兒缺乏有關(guān)的轉(zhuǎn)化酶，不能將蛋氨酸轉(zhuǎn)化成胱氨酸，苯丙氨酸轉(zhuǎn)化成酪氨酸，因此胱氨酸、酪氨酸成為必需氨基酸，必須從食物中攝取。
無機(jī)鹽：
早產(chǎn)兒比成熟兒需要的多，因?yàn)樘旱淖詈箅A段，是無機(jī)鹽增加的階段，如：
鈣、磷、鐵都要增加，不足月的，早產(chǎn)兒體內(nèi)就會(huì)缺乏無機(jī)鹽。
維生素：
早產(chǎn)兒缺維生素E，易出現(xiàn)溶血性貧血，早產(chǎn)兒對(duì)脂肪的吸收率不如成熟兒，并可能缺乏脂溶性維生素及其它營養(yǎng)素。
早產(chǎn)兒食配方食品還是以母乳喂養(yǎng)好，待研究。
總之早產(chǎn)兒的營養(yǎng)應(yīng)因人而異。
因情況不同，個(gè)體差異，營養(yǎng)上應(yīng)結(jié)合個(gè)體情況細(xì)致考慮。

并發(fā)癥

由于上述生理，解剖特點(diǎn)，早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟，對(duì)外界環(huán)境適應(yīng)能力差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，各系統(tǒng)疾病發(fā)病率高，病死率高，如易發(fā)生顱內(nèi)出血，寒冷損傷綜合征，敗血癥，肺炎，壞死性小腸結(jié)腸炎，缺氧缺血性腦病，酸中毒，高膽紅素血癥，膽紅素腦病，出血癥，貧血，佝僂病等，易發(fā)生心，肝，腎，腦，臟器功能的損害和衰竭等等。
1.新生兒呼吸窘迫綜合征由于肺表面活性物質(zhì)合成不足所致，本病主要見于早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)兒，尤多見于33周以下，孕26～28周者發(fā)生率近50%，30～31周者為20%～30%。
2.頻發(fā)性呼吸暫停約70%極低出生體重兒可發(fā)生呼吸暫停，每天呼吸暫停可多達(dá)40多次，呼吸暫停既可為原發(fā)性，亦可繼發(fā)于低體溫，發(fā)熱，缺氧，酸中毒，低血糖，低血鈣，高膽紅素血癥等，呼吸暫停常于孕齡34～36周才消失。
3.慢性肺損傷早產(chǎn)兒由于氣道及肺泡發(fā)育不成熟，易因氣壓傷及氧中毒或動(dòng)脈導(dǎo)管開放等而損傷，引發(fā)支氣管肺發(fā)育不良綜合征及早產(chǎn)兒慢性肺功能不全，本病多見于ELBWI，發(fā)生率高達(dá)40%～50%，其中支氣管肺發(fā)育不良較常見。
4.支氣管肺發(fā)育不良其特征為：
(1)生后1周內(nèi)間歇正壓通氣持續(xù)3天以上。
(2)有慢性呼吸窘迫表現(xiàn)(氣促，肺啰音等)持續(xù)28天以上。
(3)為維持PaO2>6.67kPa而需供氧持續(xù)28天以上。
(4)胸片有異常表現(xiàn)。
5.腦損傷約7%的早產(chǎn)兒發(fā)生腦室內(nèi)出血或腦室周圍白質(zhì)軟化，體重<1500g者發(fā)病率可高達(dá)50%，癥狀多見于生后最初幾天。
6.硬腫癥早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對(duì)較大，皮膚較薄，血管豐富，易于散熱，而棕色脂肪的量又少等因素易致低體溫而發(fā)生皮膚硬腫。
7.感染由于細(xì)胞及體液免疫功能的不成熟，來自母體的抗體不足，皮膚屏障功能不成熟，頻繁的器械操作等，致早產(chǎn)兒易發(fā)生感染性肺炎，敗血癥及壞死性小腸結(jié)腸炎等。
8.低血糖生后血糖<2.2mmol/L為低血糖，早產(chǎn)兒由于生后維持體溫，呼吸，肌肉活動(dòng)等代謝都需要依靠碳水化合物供給熱能，而肝臟糖原儲(chǔ)存量少，若不及時(shí)喂養(yǎng)，很容易發(fā)生低血糖，臨床表現(xiàn)為青紫，呼吸暫停，嗜睡，驚厥，尖叫，肌無力及眼球異常轉(zhuǎn)動(dòng)等癥狀，出生72h內(nèi)早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率為1.5%～5.5%。
9.高膽紅素血癥韓國早產(chǎn)兒容易發(fā)生高膽紅素血癥和膽紅素腦病，與低蛋白血癥，缺氧，酸中毒，低血糖，感染及膽紅素腸-肝循環(huán)等有關(guān)，主要由于肝臟缺少葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶，未能把游離膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素之故。
10.晚期代謝性酸中毒：
是早產(chǎn)兒尤為低出生體重兒常見的營養(yǎng)代謝問題，此與飲食中蛋白質(zhì)的質(zhì)與量，以及腎功能發(fā)育不完善有關(guān)，通常見于以非配方牛奶喂養(yǎng)者，常于出生2周后，蛋白質(zhì)供應(yīng)達(dá)5g/(kg·d)時(shí)發(fā)生，雖用碳酸氫鈉治療，酸中毒仍常持續(xù)7～14天。
11.早產(chǎn)兒貧血早產(chǎn)兒到1～2個(gè)月時(shí)，往往有貧血現(xiàn)象，但因血管比較暴露于皮膚表面，貧血不易用肉眼看到，早產(chǎn)兒貧血原因?yàn)椋?br />(1)鐵儲(chǔ)存不足：
出生1個(gè)月后血清鐵量急劇下降，3個(gè)月時(shí)血清鐵量可減至初生時(shí)的三分之一，此時(shí)可用硫酸亞鐵2mg/(kg·d)或10%枸櫞酸鐵銨溶液，同時(shí)補(bǔ)充維生素E 10mg/d，維生素C 25mg/d，效果良好。
(2)需要增加：
早產(chǎn)兒發(fā)育太快，需要增加血量，但造血功能較差，未能趕上體重增加的速度，故有時(shí)雖早期給予鐵劑，亦難免貧血，當(dāng)有貧血癥狀，且血紅蛋白<120g/L，或雖無貧血癥狀，但血紅蛋白<70～80g/L，均應(yīng)輸血。
12.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病主要為生后10～14天內(nèi)吸入高濃度氧，使PaO2>13.3kPa，視網(wǎng)膜血管因而發(fā)生擴(kuò)張，彎曲，滲出及出血，最后機(jī)化形成瘢痕，瘢痕組織收縮，推晶狀體向前，前房變淺，角膜混濁，視力受損，嚴(yán)重者引起睫狀體和視網(wǎng)膜脫離，本病常并發(fā)近視，斜視或青光眼，本病多見于VLBWI，尤為ELBWI。
13.佝僂病早產(chǎn)兒血清鈣低下，但于第7天可恢復(fù)正常水平，一般不發(fā)生低鈣癥狀，不必補(bǔ)鈣，但超低出生體重兒容易患佝僂病，原因?yàn)椋?br />(1)鈣，磷及維生素D的儲(chǔ)存較少。
(2)吸收脂肪及脂溶性維生素的功能較差。
(3)由于生長較快，鈣，磷的一般供給量往往不能滿足需要，尤為補(bǔ)磷不足。
(4)容易有感染和消化道紊亂，因此對(duì)礦物質(zhì)及脂肪的吸收障礙。